Инсульт – один из видов тяжелой сосудистой патологии мозга, следствием которого является различная неврологическая симптоматика, нарушается двигательная сфера, страдает речь, голос, глотание. Вопросами нарушения речи, голоса и глотания после инсульта занимаются логопеды, которые после обследования, опираясь на сохранные речевые механизмы и индивидуальный опыт, накопленный человеком, определяют индивидуальную программу речевой реабилитации.

Если ваш близкий столкнулся с нарушениями речи или глотания после болезни, обязательно получите консультацию медицинского логопеда. Систематические занятия с логопедом дают лучшие результаты и могут сократить сроки восстановления речи.

Но и дома самостоятельно тоже можно заниматься.

Наш логопед, Рудомётова Юлия Юрьевна подготовила небольшие брошюры в помощь родственникам, которые столкнулись с такими проблемами.

Вы найдете брошюру с информацией по афазии, дизартрии и дисфагии, которые помогут легче ориентироваться в вопросах нарушений речи и глотания. Вы узнаете, что можно делать и что не рекомендуется, как можно общаться и как нельзя. Как помочь человеку, если у него нарушено глотание.

Под фоновым компонентом психической деятельности понимают работу I функционального блока мозга — энергетического, отвечающего за регуляцию общих изменений активации мозга, таких как тонус мозга, активационных изменений и поддержание уровня бодрствования. При нарушении работы I блока мозга страдает функция внимания, отмечается повышенная истощаемость, утомляемость, постоянная сонливость, нарушается общий эмоциональный фон, человек может быть патологически апатичным или раздражительным, страдает речевая инициатива, снижаются память и мышление.

Острый период инсульта может сопровождаться спутанностью сознания, недостаточностью осознания себя и своего состояния, фрагментарностью восприятия действительности, частичной дезориентацией, снижением общего тонуса, двигательными нарушениями, дисфагией, нарушениями речи и памяти. Пациенты испытывают трудности включения в любую деятельность, быстро истощаются, темп выполнения замедлен, выражены колебания функционального состояния, возникают трудности переключения с одного вида деятельности на другой. В остром периоде инсульта у больных часто снижен контроль за собственной деятельностью, выражена тенденция к упрощению программы, могут быть системные персеверации без осознания своих ошибок, трудности организации произвольного внимания.

Восстановлению фонового компонента психической деятельности в остром периоде инсульта может мешать массивность очага поражения головного мозга, угнетение сознания после длительной глубокой коме, различные соматические нарушения и пороки развития органов и систем, психоэмоциональные нарушения.

В ГКБ им. И.В. Давыдовского восстановлением фонового компонента деятельности занимается вся мультидисциплинарная реабилитационная команда. При постановке дисциплинарных (двигательных, логопедических, нейропсихологических) реабилитационных целей и задач наша команда опирается на сохранные автоматизмы и стереотипы, персонифицированно подбирает дозированную речевую, мыслительную и двигательную нагрузку.

Мы используем задания на стимулирование непроизвольного внимания пациента к окружающей обстановке, упражнения, повышающие уровень общей активности и ориентировки, задания, стимулирующие начало социальной адаптации, а также упражнения на преодоление явлений повышенной истощаемости психических процессов и персевераций во всех видах деятельности. Все виды работы с пациентами непроизвольно стимулируют простые коммуникативные навыки, как вербальные, так и невербальные, повышают речевую инициативу, сокращают латентный период ответной речевой, мыслительной и двигательной реакции при выполнении инструкций.

Раннее начало реабилитационных мероприятий и мультидисциплинарный подход к работе с пациентами с нарушениями фонового компонента психической деятельности помогают пациентам в остром периоде инсульта ускорить процесс реабилитации.

После инсульта может нарушиться речь. В стационаре логопед обследует всех пациентов с речевыми нарушениями, составляет программу восстановительного обучения и ежедневно проводит индивидуальные занятия, а перед выпиской консультирует родственников и дает рекомендации для самостоятельных занятий по продолжению восстановления речи. Для коррекции программы занятий и достижения максимального успеха, необходимо не только продолжить самостоятельные занятия, но и  периодически консультироваться со специалистом (логопедом), работающим в области патологии речи больных с различными заболеваниями центральной нервной системы.

Наш логопед Рудомётова Юлия Юрьевна подготовила перечень практических пособий и рабочих тетрадей. Мы постараемся обновлять список.

Речевые нарушения характеризуются степенью выраженности дефекта.

Грубая степень нарушения речевой коммуникации при афазии характеризуется выраженным ограничением спонтанной речи с возможностью использования только отдельных простых слов (типа «да», «нет», «хорошо») и автоматизированных фраз. У пациентов отмечаются сложности произнесения слов, искажения в звукопроизношении (например: поиски артикулем, застревания). Имеется значительный словар­ный дефицит, трудности восприятия речи на слух. Может быть грубо нарушено понимание речи. Человеку сложно писать и читать.

Средняя степень нарушения речевой коммуникации при афазии может проявляться нарушениями  произносительной стороны речи (поисками или пропусками нужных артикуляционных укладов, паузами между слогами, замедляющих темп речи). Отмечается недостаточность понимания развернутой речи, трудности подбора и припоминания слов. Фразовая речь ограничена, высказывание не всегда логично построено. В письме под диктовку  выявляются  замены, пропуски или перестановки букв и слогов, пись­мо, как правило,  сопровождается усиленным проговариванием.

Лёгкая степень нарушения речи при афазии, как правило, проявляются незначительными трудностями припоминания отдельных слов при развернутом высказывании, замедленным темпом речи. Могут отмечаться сложности запоминания информации (в объеме). В письме ошибки чаще всего проявляются при написании изложений или диктантов.

ПОСОБИЯ ДЛЯ ГРУБОЙ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

1. Радость понимания. Практические задания для работы по восстановлению речи. Кочеткова Н.А. Аксенова Е.В. Петренко В.М. Издательство: Секачев
2. Знакомые строки. Лексический материал для восстановления речи у детей и взрослых. Аксенова Е.В., Кочеткова Н.А. Издательство: Секачев
3. Озвучиваем картинки (люди, животные, предметы — возгласы, крики, звуки). Пособие по восстановлению речи и письма у больных с грубой формой афазии. Курзинер Е.С., Холманская Т.Б. Издательство: Секачев
4. Я моюсь. Ларина О.Д., Симоненко Е.В., Асеева С.А., Павловская М.Ю. Издательство: БУК
5. Я лечусь. Ларина О.Д., Симоненко Е.В., Асеева С.А., Павловская М.Ю. Издательство: БУК
6. Активизация речевой коммуникации у детей и взрослых с патологией речи. Кошелева Н.В., Кочеткова Н.А. Издательство: Владос
7. Понимание и формирование речи. Грубая форма афазии. Клепацкая Л.Б. Издательство: Секачев
8. Внимание, мышление, речь. Комплекс упражнений (грубая форма афазии). Часть 1. Издательство: Секачев
9. Внимание, мышление, речь. Комплекс упражнений (грубая форма афазии). Часть 2. Издательство: Секачев
10. Развитие речи, мышления, внимания. Грубая форма афазии. Издательство: Секачев
11. Сборник заданий для восстановления речи для больных с акустико-гностической афазией. Для больных с сенсорной афазией. Часть 1. Грубая степень тяжести. Щербакова М.М. Издательство: Секачев
12. Активизация фразовой речи. Пиктограммы. Дубинец Е.А., Пряничникова О.А. Издательство: Эдитус
13. Активизация лексико-грамматического строя речи. Словарь. Дубинец Е.А., Пряничникова О.А. Издательство: Эдитус
14. Расширение обиходного словаря. ПРЕДМЕТЫ. Дубинец Е.А., Пряничникова О.А. Издательство: Эдитус
15. Восстановление речи у больных с афазией грубой степени выраженности. Рабочая тетрадь. Сиротина С.Б. Издательство: Эдитус
16. Растормаживание и стимулирование речи у больных с афазией грубой степени выраженности. Рабочая тетрадь. Сиротина С.Б. Издательство: Эдитус
17. Восстановление понимания речи у больных с сенсорной афазией. Рабочая тетрадь. Сиротина С.Б. Издательство: Эдитус
18. Активизация глагольного словаря у больных с тяжелыми нарушениями речи (комплект из 2 книг). Гераськина Г.К., Гуц Т.Н. Издательство: Секачев
19. Методическое пособие по коррекции фразовой речи при афазии. Мокринская Т.В. Издательство: Секачев
20. Практические упражнения для восстановления речи у больных после инсульта. Амосова Н.Н., Каплина Н.И. Издательство: Секачев
21. Коррекция сложных речевых расстройств. Сборник упражнений. Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Издательство: Секачев
22. Методическое пособие для активизации предметной лексики у больных с афазией. Авдеева И.М. Издательство: Секачев
23. Тематические лексико-грамматические упражнения для восстановления речи у больных с афазией. Кошелева Н.В. Издательство: Секачев
24. Практические упражнения и задания для работы по восстановлению речи. Витрук Е.А. Издательство: Секачев
25. Практическое пособие по коррекции фразовой речи при афазии. Горохова А. Издательство: Секачев
26. От слова к предложению. Пособие по восстановлению и развитию обиходной фразовой речи. В 2-х частях. Часть 1. Мишиева М.Г. Издательство: Секачев

ПОСОБИЯ ДЛЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

1. Сборник заданий для восстановления речи у больных семантической афазией. Щербакова М.М. Ларина О.Д. Издательство: Секачев
2. Я вновь читаю и говорю. Румова Г.А. Издательство: Секачев
3. От слова к предложению. Пособие по восстановлению и развитию обиходной фразовой речи. В 2-х частях. Часть 2. Мишиева М.Г. Издательство: Секачев
4. Работа с предложением. Пособие для больных с афазией средней степени выраженности. Сиротина С.Б. Издательство: Эдитус
5. Сборник заданий для восстановления речи у больных с акустико-мнестической афазией. Методическое пособие. Ларина О.Д., Щербакова М.М. Издательство: Секачев
6. Сленг в логопедической практике. Упражнения. Ларина О.Д., Рыкова Н.В., Савина О.А. Секачев
7. Сборник заданий для восстановления речи для больных с акустико-гностической афазией. Для больных с сенсорной афазией. Часть 2. Средняя и легкая степени тяжести. Методическое пособие. Щербакова М.М. Издательство: Секачев
8. Рабочая тетрадь для восстановления речи и других когнитивных функций. Часть 1. Дом и домашние дела. Рудомётова Ю.Ю., Романова С.А. Издательство: Эдитус
9. Рабочая тетрадь для восстановления речи и других когнитивных функций. Часть 2. Семья и семейные отношения. Рудомётова Ю.Ю., Романова С.А. Издательство: Эдитус
10. Развитие памяти и связной речи у школьников и взрослых с речевыми нарушениями. Кошелева Н.В., Каценбоген Е.Е. Издательство: Секачев
11. Практическое пособие для расширения активного словаря «От А до Я» А-Г. Петровская О.А., Остапчук Л.А. Издательство: Секачев
12. Практическое пособие для расширения активного словаря «От А до Я» Д-З. Петровская О.А., Остапчук Л.А. Издательство: Секачев
13. Практическое пособие для расширения активного словаря «От А до Я» И-Л. Петровская О.А., Остапчук Л.А. Издательство: Секачев
14. Практическое пособие для расширения активного словаря «От А до Я» М-О. Петровская О.А., Остапчук Л.А. Издательство: Секачев
15. Практическое пособие для расширения активного словаря «От А до Я» П-Т. Петровская О.А., Остапчук Л.А. Издательство: Секачев
16. Практическое пособие для расширения активного словаря «От А до Я» У-Я. Петровская О.А., Остапчук Л.А. Издательство: Секачев
17. Расскажи мне. Сборник текстов для восстановления речи, письма и чтения после инсульта и черепно-мозговой травмы (средняя и средне-грубая степень выраженности речевого расстройства). Дианова О.Н. Издательство: Секачев
18. Восстановление связной речи. Тексты. Дубинец Е.А., Пряничникова О.А. Издательство: Секачев
19. Практический русский язык в ситуациях и иллюстрациях: Учебник русского языка для иностранцев, начинающих изучать русский язык. Малышев Г.Г. Издательство: Златоуст
20. Актуальная грамматика русского языка в таблицах и иллюстрациях. Справочник для иностранцев, начинающих изучать русский язык. Малышев Г.Г. Издательство: Златоуст
21. Смотри, запоминай, говори! Картинный словарь наиболее употребительных русских глаголов. Малышев Г.Г. Издательство: Златоуст
22. Русская грамматика в картинках для начинающих. 6-е издание. Малышев Г.Г. Издательство: Златоуст
23. Что вы имеете в виду? Картинный словарь устойчивых словосочетаний русского языка. Малышев Г.Г. Издательство: Златоуст
24. Слушаем и понимаем телевизионные и радиопрограммы + CD. Найдина Т.Е., Полякова Е.К. Издательство: Златоуст
25. Слушаем и понимаем бытовые разговоры и объявления + CD. Найдина Т.Е., Полякова Е.К. Издательство: Златоуст
26. Слушаем и понимаем разговорную речь + CD. Найдина Т.Е., Полякова Е.К. Издательство: Златоуст
27. Русская лексика в заданиях и кроссвордах. Выпуск первый. Человек. Старовойтова И.А. Издательство: Златоуст
28. Русская лексика в заданиях и кроссвордах. Выпуск 2. В доме. Старовойтова И.А. Издательство: Златоуст
29. Русская лексика в заданиях и кроссвордах. Выпуск 3. Город. Старовойтова И.А. Издательство: Златоуст

ПОСОБИЯ ДЛЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

1. Сборник заданий для восстановления речи у больных семантической афазией. Щербакова М.М. Ларина О.Д. Издательство: Секачев
2. Восстановление речи после инсульта. Комплекс упражнений. Средняя и легкая форма афазии. Клепацкая Л.Б. Издательство: Секачев
3. Восстановление предлогов при различных формах афазии. Федянина Ю.В., Сербина Н.А., Оншина А.В. Издательство: Секачев
4. Сборник заданий для восстановления речи у больных с акустико-мнестической афазией. Методическое пособие. Щербакова М.М. Ларина О.Д. Издательство: Секачев
5. Сборник заданий для восстановления речи для больных с акустико-гностической афазией. Для больных с сенсорной афазией. Часть 2. Средняя и легкая степени тяжести. Методическое пособие. Щербакова М.М. Издательство: Секачев
6. Рабочая тетрадь для восстановления речи и других когнитивных функций. Часть 1. Дом и домашние дела. Рудомётова Ю.Ю., Романова С.А. Издательство: Эдитус
7. Рабочая тетрадь для восстановления речи и других когнитивных функций. Часть 2. Семья и семейные отношения. Рудомётова Ю.Ю., Романова С.А. Издательство: Эдитус
8. Читаю, мыслю, говорю. Рабочая тетрадь-тренажер. Часть 1. Максимова Ш.Г., Коровицына Д.Д. Издательство: БУК
9. Расскажи мне. Сборник текстов для восстановления речи, письма и чтения после инсульта и черепно-мозговой травмы. (легкая и средне-легкая степень выраженности речевого расстройства). Дианова О.Н. Издательство: Секачев
10. Русская грамматика в анекдотах. Tренажер для начинающих: шутки и анекдоты, диалоги и монологи, задачи и загадки, вопросы и викторины. Левина Г.М., Васильева Т.В. Издательство: Златоуст
11. Русские этюды: Пособие по чтению с заданиями и комментариями. Парецкая М. Э., Шестак О. В. Издательство: Русский язык
12. Практический русский язык в ситуациях и иллюстрациях: Учебник русского языка для иностранцев, начинающих изучать русский язык. Малышев Г.Г. Издательство: Златоуст
13. Калейдоскоп имен: речь, память, эрудиция. Бобкова Е.В. ,Катэрдин Н.С. Издательство: Рипол-Классик
14. Правильно говорим, думаем, запоминаем! 30 занятий. Бобкова Е.В., Катэрдин Н.С. Издательство: Рипол-Классик
15. Монофоны в логопедической практике. Ревенко М.Н., Захарова О.В. Издательство: Секачев
16. Исправление недостатков произношения у подростков и взрослых. в логопедической практике. Гегелия Н.А. Издательство: ВЛАДОС

ПОСОБИЯ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДИКЦИИ И ГОЛОСА

1. Исправление недостатков произношения у подростков и взрослых. в логопедической практике. Ревенко М.Н., Захарова О.В. Издательство: ВЛАДОС
2. Монофоны в логопедической практике. Ревенко М.Н., Захарова О.В. Издательство: Секачев
3. Калейдоскоп имен: речь, память, эрудиция. Бобкова Е.В. ,Катэрдин Н.С. Издательство: Рипол-Классик
4. Языколом. Розанов М. МОСИГРА
5. Основы дикции. Практикум. Учебное пособие. Бруссер А.М. Издательство: Планета музыки
6. Голос. 99 упражнений для тренировки, развития и совершенствования вокальных навыков. Джереми Фишер, Гиллиан Кейс. Издательство: Азбука Бизнес
7. Говори красиво и уверенно. Шестакова Евгения. Издательство: Питер

ПОСОБИЯ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАМЯТИ И ВНИМАНИЯ

1. Читаю, мыслю, говорю. Рабочая тетрадь-тренажер. Часть 1. Максимова Ш.Г., Коровицына Д.Д. Издательство: БУК
2. Рабочая тетрадь для восстановления речи и других когнитивных функций. Часть 1. Дом и домашние дела. Рудомётова Ю.Ю., Романова С.А. Издательство: Эдитус
3. Рабочая тетрадь для восстановления речи и других когнитивных функций. Часть 2. Семья и семейные отношения. Рудомётова Ю.Ю., Романова С.А. Издательство: Эдитус
4. Как легкими движениями пальцев прокачать свой мозг. Уникальная японская методика тренировки мышления, памяти, внимания и логики, позволяющая предотвратить старение мозга.  Хасэгава Ёсия Издательство: Бомбора
5. Асборн-карточки. Тренируем память (50 многоразовых двусторонних карточек). Издательство: Робинс.
6. Асборн-карточки. Игры для тренировки памяти и внимания. Издательство: Робинс.

Необходимо учитывать, что только логопед, работающий в области нейрореабилитации, в динамике обследовав пациента, может с учетом первичного дефекта редактировать  программу восстановительных  занятий.

Помните, что регулярные, систематизированные и дозированные занятия способствуют скорейшему восстановлению речи.

Если во время пребывания в отделении для пациентов, перенесших инсульт, у человека отмечались сложности жевания и глотания пищи и жидкости, то при выписке из стационара родственникам необходимо получить рекомендации по способу питания дома.

Питание пациента с инсультом складывается не только из физических свойств пищи (удобной консистенции и текстуры, оптимальной температуры), но и калорийности, химического состава продуктов, режима приема пищи, необходимой помощи и психологической составляющей. Врач устанавливает сроки и требования к уровню диеты и режиму питания, которые необходимо строго соблюдать.

Родственники пациентов зачастую используют промышленное детское питание после перевода их близкого на пероральный (через рот) прием пищи. В этом есть и положительные, и отрицательные моменты. Прежде чем предлагать промышленное детское питание, необходимо получить консультацию лечащего врача. Если человек с трудностями глотания, и до заболевания придерживался бессолевой диеты, то детское питание (с мясом и овощами) на какое-то время может быть суррогатом нормальной привычной еды. Если человек страдает сахарным диабетом, то детское фруктовое и ягодное пюре, содержащее большое количество сахара, ему противопоказано. В настоящее время некоторые продуктовые магазины, придерживающиеся политики здорового питания и предлагают пюрированную продукцию, не содержащую сахара и не требующую дополнительного измельчения.

Наш многолетний опыт работы с пациентами после инсульта показывает, что правильная организация приема пищи может быть реабилитационным моментом, так как даже пассивное участие пациента в такой эмоциональной ситуации стимулирует ассоциативные жесты, вызывает непроизвольные речевые реакции, повышает общую активность. Поэтому перед выпиской обязательно проконсультируйтесь с логопедом и физическим терапевтом, которые помогут определиться с позиционированием во время еды и консистенцией пищи и жидкостей (вода, кисель, йогурт). Физический терапевт покажет и научит, как правильно высаживать пациента, а логопед расскажет, какие напитки и пищу может принимать пациент во избежание аспирации. Наш логопед перед выпиской обязательно расписывает схему и способы, облегчающие жевание и проглатывание еды, перечисляет доступные продукты и способы их обработки, рекомендует приемы тренировочного кормления в тяжелых ситуациях нарушения глотания.

Соблюдение всех рекомендаций лечащего врача, логопеда, физического терапевта  и нейродиетолога, в домашних условиях помогут успешно выбирать продукты, которые будут отвечать максимальным требованиям соотношения питательных веществ и правил приготовления пищи, а также сократят сроки возвращения к привычному приему пищи.

Память — высшая когнитивная функция, которая обеспечивает усвоение и накопление информации, ее хранение и воспроизведение. Память определяет наше поведение, мышление, речь и сознание. Пациенты после инсульта предъявлять жалобы на  трудности запоминания новой информации. Это может происходить из-за поражения различных структур головного мозга, которые отвечают за усвоения, удержания и объема воспроизведения новой  информации.

Оценку состояния памяти и степень выраженности дефицита функции диагностирует клинический психолог. Для оценки памяти используются специальные тестовые задания: повторение серий слов; заучивание списка не связанных между собой 10 слов; запоминание 2 групп слов или картинок; запоминание 2 смысловых рядов; называние за 1 мин максимального количества слов из одной семантической группы, пиктограммы.  Исследуются как непосредственное воспроизведение (сразу за предъявлением), так и отсроченное (через некоторое время после предъявления и выполнения другого действия). Чтобы уметь правильно диагностировать нарушения, необходимо иметь знания о высших корковых функциях и уметь правильно интерпретировать выявленный дефицит.

Существуют разные виды запоминаемой информации. Память разделяют на модально-специфическую и модально-неспецифическую. Модально-специфические виды памяти определяются соответственно анализаторным системам: тактильной, слуховой, зрительной, обонятельной и эмоциональную память (слухоречевая память). Модально-неспецифическая память охватывает самые разные стимулы и события. Качество этого вида памяти зависит от состояния связей между различными участками головного мозга.

Также выделяют произвольную и непроизвольную память, которые определяются по участию осознанности процесса запоминания. Непроизвольная память – это неосознанный процесс запоминания, происходящий без установки и дополнительных усилий, чаще всего сопровождающееся эмоциональным откликом, значимым событием. Произвольная память – это сознательный процесс, который предполагает определенные усилия для запоминания информации. Произвольная память включает программирование, выбор способа запоминания информации и контроль за процессом запоминания.

Еще выделяют непосредственное запоминание (сиюминутное запоминание информации), кратковременную память (возможность удерживать слуховые, зрительные стимулы и информацию в течение нескольких минут) и долговременную память (длительное сохранение неограниченного объема информации и возможность удерживать ее смысловые характеристики).

После проведения нейропсихологического обследования и определения дефицита нарушений памяти нейропсихологом составляется программа индивидуальных занятий и выбирается кратность проведения коррекционных занятий. При нарушениях слухоречевой памяти занятия проводятся совместно с логопедом.

Программа восстановительного обучения в обязательном порядке включает преодоление неспецифических компонентов нейродинамического синдрома (преодоление явлений повышенной истощаемости психических процессов, колебаний произвольного внимания) и мышления. Непосредственная работа по восстановлению памяти состоит из запоминания зрительных образов; запоминания двух групп по три слова; опосредованное запоминание (по методике А.Н. Леонтьева); запоминание с помощью пиктограмм (по методике Л.С. Выготского); запоминание пар слов, связанных по смыслу (ассоциативная память); семантическое кодирование (разделение на фрагменты); запоминание ритмических структур; запоминание рядов цифр; запоминание бессмысленных слов (по методике Г. Эббингауз); запоминание 10 слов (по методике А.Р. Лурия); запоминание серии слов (оперативная память); запоминание фраз и рассказов (непосредственное и отсроченное); запоминание по обобщениям (по методике Гробер – Бушке).

Таким образом, оценка памяти пациентов с поражением структур головного мозга и адекватный выбор методов работы  – это непростой и творческий процесс, требующий знаний в области нейропсихологии, неврологии и нейропсихиатрии.

Наложение трахеостомы – одна из проблем, препятствующая восстановлению функции глотания у пациентов, перенесших инсульт.

Трахеостомия –  хирургическая операция, которая проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентам с длительной дыхательной недостаточностью, состоянии малого сознания, нарушениях защитных рефлексов дыхательных путей, при тяжелых органных осложнениях, связанных с основным заболеванием. Все участники междисциплинарной реабилитационной команды начинают работать с этой категорией пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии сразу при стабилизации состояния. Слаженная совместная работа всех специалистов по восстановлению нарушенных функций дыхания, глотания, понимания речи, движений, внимания значительно ускоряет процесс снятия трахеостомы пациента. Решение о проведении деканюлизации пациентов, перенесших острый инсульт, принимают совместно реаниматолог, отоларинголог, врач функциональной диагностики, логопед, невролог, диетолог и др.

Чтобы удалить трахеостому, пациент должен самостоятельно дышать, у него должны отсутствовать инфекции дыхательных путей, появиться произвольное глотание без риска аспирации. На сегодня существует множество протоколов, позволяющие оценить восстановление и работу этих функций. Для объективной оценки анатомического состояния дыхательных путей используется бронхоскопия, спирометрия, пиковая скорость кашля, измерение дневной и ночной концентрации CO₂, сатурометрия, рентгенограмма грудной клетки. Также используется тест водного раствора метиленового синего, тест с закрытым наружным отверстием трахеостомической трубки и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение суток со сдутой манжеткой. По итогам обследований принимается решение о продолжении реабилитации или снятии трахеостомы. Наш опыт междисциплинарной работы с пациентами с острым инсультом и трахеостомией показал, что объективная оценка, постановка адекватных реабилитационных целей слаженная работа всей команды медицинского персонала позволяет сократить сроки реабилитации и ускорить принятие положительного решения о деканюляции, тем самым повышая качество жизни пациента и вселяя уверенность в успешность нейрореабилитации в целом.

Острый период инсульта часто сопровождается снижением сознания, фрагментарностью восприятия действительности, дезориентацией, нарушениями движений, снижением памяти, различными нарушениями речи, а также нарушениями глотания. Инсульт приводит к полной или частичной дезадаптации человека.

Из-за широкого спектра нарушений с каждым пациентом реабилитацией занимаются специалисты различных профилей.  Реабилитация в интенсивной терапии — это процесс мягкого мультимодального воздействия, направленный на сохранение физиологического и социального статуса. Цели реабилитации в интенсивной терапии определяются на основе ежедневного мониторинга реабилитационного потенциала пациента. Ежедневные обходы позволяют оценивать общее состояние пациента и выбирать способы реабилитации максимально адекватные его состоянию. Чаще всего это цели по профилактике развития последствий воздействий интенсивной терапии, сохранение пассивного диапазона движений в паретичных конечностях и ранняя мобилизация, поддержание и раннее восстановление когнитивного, в том числе и речевого статуса, поддержка и коррекция эмоционального состояния.

Каждый специалист мультидисципалинарной команды формирует персонифицированно для каждого пациента задачи реабилитации. Общие задачи реабилитации пациентов в интенсивной терапии – это создание условий для восстановления самостоятельного дыхания, ранняя мобилизация, диагностика и коррекция дисфагии, нутритивная поддержка, мультисенсорная перцептивная стимуляция и поддержание когнитивного функционирования, ранняя бытовая адаптация.

Задачи, решению которых может способствовать физический терапевт:

— профилактика осложнений, связанных с постельным режимом (пневмония, пролежни, гипотония/атония кишечника и др.);

— улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

— улучшение функции дыхательной системы;

— восстановление репрезентации пораженных конечностей в головном мозге;

— создание условий для формирования схемы тела;

— восстановление простых двигательных навыков: поворот в кровати, присаживание;

— тренировка ортостатической устойчивости;

— создание статического баланса в положении сидя, по возможности стоя;

— создание положительных эмоций и оказание тонизирующего воздействия на организм.

Задачами логопедической реабилитации являются:

— стимулирование возможности привлечения непроизвольного внимания больного к окружающей обстановке;

— восстановление функции глотания;

— повышение уровня общей активности, ориентировки больного;

— восстановление произвольного начала, инициативы, в том числе, речевой с получением ответного результата (начало социальной адаптации);

— стимулирование простых коммуникативных навыков, побуждений;

— сокращение латентного периода ответа при выполнении инструкций;

— преодоление явлений повышенной истощаемости психических процессов;

— преодоление персевераций деятельности.

Задачами клинического психолога является формирование картины болезни, преодоление различных негативных эмоциональных состояний, психологическая поддержка пациентов и их родственников, восстановление нарушений памяти, внимания, мышления, различных видов праксиса и гнозиса.

Благодаря комплексному подходу к реабилитации в остром периоде возможно максимально восстановить нарушенные функции, сформировать оптимальные пути для дальнейшего прогноза, вселить надежду и уверенность возвращения к полноценной жизни.

Инсульт часто усугубляет возрастные когнитивные нарушения, которые сильно влияют на качество жизни. Действительно, у людей, перенесших инсульт, риск последующего развития деменции более чем в два раза выше по сравнению с людьми, у которых никогда не было инсульта. Однако когнитивные расстройства, вызванные инсультом, часто недооценивают, поскольку их путают с уже существующими симптомами умеренных возрастных когнитивных нарушений или болезни Альцгеймера. Кроме того, когнитивные нарушения часто связаны с плохим восстановлением моторики. Это говорит о том, что инсульт-индуцированные когнитивные дисфункции и пластичность мозга также могут повлиять на стабильность, гибкость и изучение сложных движений (например, локомоции, бимануальной координации). Поэтому очень важно найти эффективные средства, которые стимулировали бы как моторное, так и когнитивное улучшение после инсульта.

За последние несколько лет исследования показали, что аэробные тренировки могут улучшить когнитивные функции и способствовать нейропластичности у пациентов, перенесших инсульт.

Как при старении, так и при ишемии головного мозга наблюдается:

• снижение высвобождения нейротрофического фактора
• аномальный уровень окислительного стресса и воспаления в гиппокампе
• снижение плотности сосудов, что приводит к общему снижению притока крови и насыщения мозга кислородом

В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что аэробные тренировки могут вызывать благотворное влияние на пластичность мозга, когнитивные, моторные и кардиореспираторные функции в процессе старения населения. Аналогичное положительное влияние можно ожидать и у пациентов с инсультом.

Исследования, посвященные здоровым пожилым людям

В настоящее время признано, что аэробные тренировки стимулируют положительную пластичность стареющего мозга, которая способствует поддержанию или даже повышению когнитивных функций, о чем свидетельствует улучшение исполнительных функций и долговременной памяти.

Благодаря использованию современных технологий визуализации мозга, церебральные изменения, вызванные аэробной тренировкой, можно наблюдать как на структурном (увеличение объема белого и серого вещества и изменение синаптических связей) , так и на функциональном (изменение моделей активации мозга) уровнях.

С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) было показано, что пожилые люди, прошедшие аэробную тренировку, демонстрируют более высокую активацию областей мозга, участвующих в контроле внимания и торможении, в то время как в областях мозга, вовлеченных в поведенческий конфликт, активность снижается.

Кроме того, 12-недельная аэробная тренировка на велосипеде и беговой дорожке увеличивает кровоток в гиппокампе и передней поясной коре головного мозга, а также немедленную и задержанную вербальную память. Такое увеличение тесно связано с нейрорегенерацией. Инструментальными исследованиями было подтверждено, что улучшение аэробной подготовленности у здоровых пожилых людей коррелирует с изменениями перфузии и объема гиппокампа, которые были положительно связаны с изменениями в памяти распознавания сложных пространственных объектов.

Исследования на здоровых животных

На сегодняшний день были идентифицированы три основных нейротрофических фактора, способствующих повышению нейропластичности после аэробных тренировок:

1. VEGF, который является белком, основная роль которого заключается в стимуляции ангиогенеза
2. BDNF, который является критическим белком, участвующим в пластичности мозга
3. IGF-1, который представляет собой пептид, который пересекает гематоэнцефалический барьер и стимулирует нейрогенез и ангиогенез.

Эти факторы роста действуют совместно, способствуя пластичности мозга и связанным с этим когнитивным функциям

Исследования на пациентах, перенесших инсульт

Только в трех исследованиях изучалась роль аэробных тренировок в когнитивных способностях у пациентов, перенесших инсульт. Два из них показали, что аэробная тренировка может уменьшить когнитивные расстройства за счет улучшения функциональных результатов, а также моторного обучения за счет увеличения скорости обработки информации и скрытой памяти. Однако пациенты не сохраняли долгосрочных полезных эффектов через 8 недель после окончания аэробных тренировок.

В отличие от того, что наблюдалось у здорового субъекта, пиковые и короткие аэробные упражнения на беговой дорожке (20 мин; 70% резерва сердечного ритма) не вызывали когнитивного улучшения у пациента с инсультом, в то время как наблюдалось незначительное улучшение движения верхних конечностей.

Сочетание с другими реабилитационными упражнениями

Упражнения на сопротивление могут положительно повлиять на избирательные когнитивные функции у пожилых людей, такие как скорость обработки информации, внимание и некоторые аспекты памяти и исполнительных функций. Более того, все больше доказательств показывают, что сочетание аэробных и силовых тренировок оказывает более благоприятное влияние на когнитивные способности, чем только аэробные упражнения у стареющего населения.

Таким образом, сочетание тренировок на сопротивление с аэробными тренировками может быть потенциальной стратегией дальнейшего содействия восстановлению когнитивных функций у пациентов с инсультом.

Было проведено несколько исследований для проверки этой привлекательной гипотезы.  Результаты показали, что сочетание аэробных тренировок и укрепления мышц нижних конечностей улучшило исполнительные функции, внимание и произвольный моторный контроль . Это согласуется с исследованием, в котором 6 месяцев аэробных тренировок средней интенсивности, связанных с упражнениями на сопротивление, привели к улучшению показателей Монреальской когнитивной оценки (MoCA) в поддомене внимания/концентрации и зрительно-пространственного/исполнительного функционирования.

Однако, поскольку изолированные эффекты сопротивления и аэробной тренировки не сравнивались с их сочетанием, по-прежнему трудно гарантировать, что такая комбинация оказывает более благоприятное воздействие на когнитивные функции, чем только аэробное вмешательство после инсульта.

Выводы

Похоже, что тренировка может увеличить высвобождение одних и тех же нейротрофических факторов (BDNF и VEGF) как у пожилых людей, так и у людей, перенесших инсульт, которые опосредуют благоприятную нейропластичность в областях мозга, участвующих в когнитивных функциях. До сих пор не разработан стандартный аэробный протокол в качестве общепринятого стандарта в отношении интенсивности, сроков начала тренировок и типа упражнений. Также представляется, что исследование изменений в когнитивно-моторном взаимодействии имеет решающее значение для разработки соответствующей реабилитации для улучшения как когнитивного, так и двигательного контроля после инсульта.

По статистике, до 450000 человек ежегодно переносят инсульт. Например, в Москве ежегодно много лет регистрируется до 36000 случаев инсульта, и цифра эта с годами не уменьшается.

Инсульт часто приводит к инвалидности. Люди становятся беспомощными, не могут самостоятельно сидеть, ходить, говорить. Чтобы максимально помочь человеку сразу после инсульта требуется правильно организованная командная реабилитация.

ГКБ им. Давыдовского гордится своими специалистами. С каждым пациентом работает команда высококлассных специалистов – невролог, физический терапевт, инструктор лечебной физкультуры, логопед, клинический психолог, физиотерапевт, средний и младший медицинский персонал.

Мы хотим рассказать об очередной победе нашей команды врачей.

Андрей, 59 лет, на работе внезапно почувствовал резкую головную боль. Боль не проходила, наоборот, быстро нарастала, добавилась слабость в руке, пропала речь. Скорая увезла в больницу с диагнозом «инсульт». Врачи удалили тромб, вызвавший закупорку сосуда, но часть мозговых клеток успела погибнуть, а с ними ушли и функции, которые они выполняли.

В больницу им. Давыдовского Андрей  попал через день после инсульта переводом из другой больницы по настоянию родственников без движений в руке и ноге, с полной потерей понимания речи, нарушением глотания. В отделении интенсивной терапии, где реализуется самое ранее, самое важное и ценное вмешательство, не откладывая, была начата работа. Врачи более двух  недель боролись за его жизнь. Чтобы облегчить дыхание и защитить дыхательные пути от закупорки  была установлена трахеостомическая трубка. Кормили Андрея через  специальную питательную трубку, которую ввели ему через нос в желудок. Буквально с первой недели были начаты реабилитационные мероприятия. Физический терапевт постепенно, шаг за шагом, опираясь на сохранившиеся функции, сначала присаживал и поворачивал Андрея в кровати. Логопед  заново выстраивал функцию глотания.

Через 16 дней после стабилизации состояния Андрея перевели из реанимационной палаты в отделение для пациентов с нарушением мозгового кровообращения. Здесь реабилитация стала более активной. Три недели работы с командой реабилитологов позволила Андрею научиться подтягиваться самостоятельно в кровати, садиться с помощью, пересаживаться с помощью в кресло. Он начал дышать самостоятельно, поэтому была удалена трахеостома, а после того, как Андрей стал есть самостоятельно специально подобранную пищу и пить из чашки, отказались от питания через трубку.

Эти первые шаги могут показаться небольшими. Но для качества жизни конкретного больного – это огромный успех. Конечно впереди у Андрея долгий путь к тому, чтобы снова вернуться к своей прежней жизни. Но ранняя помощь всех специалистов отделения для больных с инсультом ГКБ им. Давыдовского – неврологов, реаниматологов, физических терапевтов, логопеда, физиотерапевта, психолога, среднего и младшего медицинского персонала позволила приблизиться к надежде на восстановление.

Инициатива «ESO Angels Awards» создана с целью увеличить количество больниц, готовых к лечению инсульта, и продолжить оптимизацию существующей практики лечения во всех инсультных центрах мира. В инициативе участвуют 2600 больниц из 95 стран мира.

Больницы, фиксирующие данные о лечении в регистре RESQ, могут подать в Европейскую организацию по борьбе с инсультом (ESO) заявку на получение награды за достижения, представив отчёт с данными о своих результатах. Премию присуждают на основании показателей качества, разработанных Европейской организацией по борьбе с инсультом. Высшими достижениями считаются золотой, платиновый или бриллиантовый статус. В этом году наша больница (отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения) удостоена платинового статуса.

Инициатива «ESO Angels Awards»