Варикозная болезнь – очень частое явление. О том, как понять тревожные симптомы, а также о том, как бороться с развитием варикозного расширения вен рассказал Юрий Бусырев, заместитель главного врача ГКБ им. И.В. Давыдовского по хирургии, кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Насколько часто сегодня встречается варикозная болезнь у пациентов? Насколько это распространенная проблема?

Варикозная болезнь очень распространена у людей, и начала она развиваться в связи с тем, что человек стал ходить вертикально. Земная гравитация  давит на нижние конечности, и чем выше человек, тем заметнее это давление. Средний уровень давления, приходящийся на вены, расположенные в области лодыжек, составляет более 90 мм ртутного столба. Для сравнения: когда человек лежит, давление всего лишь 40 мм. Соответственно, мы все имеем предрасположенность к варикозному расширению вен. Более 2/3 людей в возрасте 60 лет и старше  страдают этой болезнью. В молодом возрасте эта болезнь встречается значительно реже, менее чем у  7% людей.

Варикозная болезнь имеет свои стадии и степени: в каких-то случаях не требуется никакого лечения, в каких-то — подойдет медикаментозная терапия, иногда требуются дополнительные методы коррекции, например, ношение эластичного компрессионного белья, колготок и т.д. Запущенные формы мы встречаем примерно в 11-12% случаев обращений от пожилого населения – и это достаточно много. На запущенных стадиях появляются хронические отёки, признаки хронической венозной недостаточности, постоянные боли, появление пигментации на кожных покровах, дерматитов, экзем и в дальнейшем, если не прибегнуть к лечению,  трофических язв.

Как понять, что уже пора идти к врачу – в случае с варикозной болезнью?

Выделяют симптомные и асимптомные формы. К сожалению, у 2/3 людей болезнь протекает бессимптомно. Большинство обращают внимание на свое состояние, когда появляются первые варикозные «узоры».   Это действительно тревожный знак, заметив который нужно идти к врачу. Бывает и так, что внешних признаков нет, но есть другие жалобы – на дискомфорт в ногах. В этом случае тоже стоит обратиться к врачу.

Что это за жалобы?

Первым признаком варикоза является так называемый синдром беспокойных ног. Появляется усталость, какие-то непонятные, нелокализованные тянущие боли в мышцах, чаще всего – в икроножных. Человек не знает, куда деть ноги, он всё время их переставляет, пытается встать, лечь, ему некомфортно. Он не может порой это объяснить. Умногих таких пациентов мы находим изменения в венах. Но решать, нужно ли что-то делать, конечно, должен специалист – врач-флеболог.

Сейчас есть способы, технологии, которые позволяют данную проблему устранить?

Какие же современные методы лечения существуют?

Существует четыре группы методов лечения варикозной болезни. Первая группа – консервативные методы. Цель консервативных мероприятий – уменьшить симптоматику и замедлить прогрессирование болезни. Добиться стойкой ремиссии, кардинально улучшить состояние они не могут. Вторая группа – традиционные хирургические методы, когда выполняется удаление большой или малой подкожной вены. Причём технология эволюционировала от традиционных разрезов до минифлебоэктомии – когда через маленькие проколы удаляется вена и варикозные узлы, и, таким образом,  устраняется проблема. Третья группа методов связана с воздействием на вену, как правило, со стороны её просвета, различными вариантами энергии. Чаще всего применяется эндолазерная коагуляция либо радиочастотная термоабляция. Это разные виды энергии: одна – световая, другая – радиочастотная. Но суть и принцип один: вызывается выжигание внутренней оболочки вены, в результате чего вена спадается, слипается, и по ней кровоток прекращается. Она как бы превращается в тоненький тяжик, но при этом не удаляется. Для того, чтобы сделать эту процедуру, достаточно просто пунктировать иглой, через которую можно провести электрод, и облучить изнутри эту вену под контролем ультразвука. Мы её облучаем, через несколько дней наступает полное слипание вены, её облитерация.

Это безопасно для здоровья?

Да. На сегодняшний день данная процедура выполняется в амбулаторных центрах, она стала самым распространённым методом минимального инвазивного лечения варикозной болезни. И последняя группа методов – склеротерапия. Склеротерапия – введение вещества через прокол вены, которое вызывает выжигание эндотелия, то есть внутренней оболочки вены и её слипание. Но склеротерапия имеет более строгие противопоказания, иногда требуются дополнительные контролирующие методы вплоть до ангиографии, то есть процесс нужно проводить под контролем рентгена. Поэтому склеротерапия   для  облитерации крупных вен применяется только в больших больницах, где есть соответствующее оборудование и специалисты. В целом же она идёт как вариант дополнительной амбулаторной терапии к облитерации вен. Допустим, делается лазерная абляция вены, вена запустевает, а мелкие оставшиеся притоки добирают пункционным проколом через кожу и введением склерозанта в просвет вены. В ГКБ им. И.В. Давыдовского используются все обозначенные варианты лечения варикозной болезни, высококвалифицированные флебологи помогут подобрать правильную методику.

За сколько процедур можно подлечить все вены? За одну можно?

За один раз можно пролечить только при хирургическом варианте. При лазерной абляции или радиочастотной абляции первым этапом делается облитерация основного ствола вены, по которому идёт отток. После этого через какое-то время – обычно месяц-полтора-два – смотрят ситуацию.Большинство притоков запустеет самостоятельно. Тогда не потребуется ничего больше. Если же они не запустевают, тогда потребуется дополнительное вмешательство — либо минифлебоэктомия, либо склеротерапия. Одно другое дополняет. Флеболог занимается тем, что он выбирает оптимальный метод лечения или несколько методов лечения, применяемые у данного пациента, и их последовательность.

Как долго длится лазерная процедура?

Лазерная абляция выполняется в течение 30-40-50 минут в опытных руках.Как правило, она выполняется или под местной анестезией, то есть вокруг вены паравазально вводится обезболивающий препарат, потому что манипуляция иногда бывает болезненной, либо с применением небольшой седации, небольшого внутривенного наркоза. Под контролем ультразвука вводится электрод, ультразвук контролирует его положение, и специальный аппарат вытягивает этот проводник из вены с нужной скоростью, а в это время происходит излучение, дозированное излучение – нужно не прожечь вену насквозь, нужно вызвать только её поверхностный ожог, чтобы она спалась. Все четко рассчитывается специалистом, и вытаскивая проводник, мы получаем лазерное воздействие на просвет вены, вена запустевает через 2-3 дня.

Может человек сразу встать и пойти?

Да, через 2 часа можно идти, важно – в компрессионном белье, потому что вена должна быть спавшейся после процедуры в течение недели.

После лазерной процедуры можно заниматься спортом, ходить долго?

Можно всем заниматься. Как только вена запустеет, можно жить обычной жизнью.

Почему лазерный метод лечения варикозной болезни считается наиболее комфортным и эффективным?

Технология эндовазальной коагуляции не предполагает удаление вены, то есть нет разрезов, нет стриппинга, нет выдирания вены из подкожной клетчатки. Соответственно, не обрываются мелкие нервы, кожные веточки, нет разрезов, нет лимфорреи, нет отёка, связанного именно с хирургической манипуляцией.

Что значит «проста»?

Проста в исполнении. Пунктируется вена, и под контролем ультразвука контролируется нахождение электрода. Аппарат его вытягивает. Технология проста, безопасна, поэтому она может делаться амбулаторно и безболезненно – что самое главное для пациента.

Это на всю жизнь?

На всю жизнь. Реканализация уже невозможна.

Что это значит для меня? Если я пациент, и мне вообще-то страшно слышать, что у меня по каким-то венам кровь не течёт…

Посоветуйте, лучше делать операцию в клинической больнице или не важно, где? Сейчас ведь подобные услуги оказывают даже салоны красоты…

На ежегодном Московском обществе хирургов г.Москвы согласно доклада главного хирурга А.В.Шабунина, главного хирурга Москвы, ГКБ им. И.В.Давыдовского занимает 2-ое место среди 30 стационаров Москвы по доле лапароскопических вмешательств. Всего в нашей клинике в 2018 году было выполнено более 1000  операций лапароскопическим доступом,  включая операции с использованием мини лапароскопических инструментов (диаметр троакаров —  3 мм) и моно-доступа.

В ГКБ им. Давыдовского открылась новая операционная для эндоваскулярной хирургии со сверх современными возможностями: огромными мониторами, которые позволяют хирургу подробно рассмотреть все сосуды в мельчайших деталях; системой внутрисосудистой визуализации (ультразвуковой и оптико-когерентной томографии), с помощью которой хирурги могут видеть внутренний просвет артерии и структуру сосудистой стенки. Это позволяет с прецизионной точностью установить коронарные стенты, которые восстанавливают нормальный кровоток к сердечной мышце. Новая система определения давления в любой точке сосудистого русла (фракционный резерв кровотока) не только определяет значимое сужение в сосудах сердцах, но и позволяет избежать неоправданных стентирований других участков. Все это дает возможность минимизировать зону оперативного воздействия и улучшить результат операции. И, наконец, в новой операционной работает система существенного уменьшения рентгеновского излучения как для пациента, так и для оперирующей бригады.

Возможности новой операционной позволяют нам оказывать помощь как пациентам кардиологического профиля (проведение коронарографии, операции стентирования сосудов сердца, лечение различных видов аритмии сердца и др.), так и делать операции пациентам с острым ишемическим инсультом с помощью наиболее эффективных технологий – тромболизис и тромбаcпирация. Такие методы позволяют в максимальном числе случаев восстановить кровоток у наиболее тяжелых пациентов, тем самым уменьшить как инвалидизацию, так и смертность.

Новая методика лечения грыж – экстраперитонеальная герниопластика с «улучшенным обзором» — была разработана врачам США и постепенно начинает распространяться в России. Эта методика наименее травматична, технически удобна и эффективна.

Методика e-TEP technique (enhanced view)

Экстраперитонеальная герниопластика с «улучшенным обзором» объединила в себе две основные технологии, которые приняты во всём мире. Во-первых, технологию лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики, то есть пластики грыжи не через брюшную полость, и чрезбрюшинной герниопластики. Каждая из них имеет определённые плюсы и минусы. На самом деле, экстраперитонеальная герниопластика, как вариант лечения грыж, более предпочтительна, потому что она не связана с вхождением в брюшную полость, позволяет пациенту быстрее восстановиться в послеоперационном периоде, ей отдаётся предпочтение во многих мировых клиниках. Но, она имеет некоторые неудобства технического исполнения, и далеко не все хирурги владеют ей.

Методика enhanced view (улучшенного обзора) при экстраперитонеальной герниопластике объединила в себе технические удобства чрезбрюшинной герниопластики и преимущества внебрюшинной. Методика разработана хирургами США и на сегодняшний день используется в нескольких американских штатах. В меньшей степени она распространена в Европе и, собственно, только начала получать распространение в России. На сегодняшний день в ГКБ Давыдовского герниопластика с применением такой технологии получила развитие.

О технике

Принцип экстраперитонеальной герниопластики заключается в том, что вся операция выполняется не в брюшной полости, а в предбрюшинном пространстве, но она позволяет удобно устанавливать необходимые инструменты и троакары, как при наиболее распространенной трансабдоминальной технологии, и это самый важный момент. В оригинале методика называется e-TEP technique (enhanced view), что переводится как экстраперитонеальная техника с «улучшенным обзором». Это пластика с качественным визуальным обзором.

На принципе таких операций уже внедрены операции в предбрюшинном пространстве при вентральной и пупочной грыжах. Они получили название ERC или ERS. В зависимости от техники выполняется операция на нижнем участке брюшной стенки, когда вентральная грыжа располагается ниже пупка, либо на верхнем. Данная пластика сочетает в себе элементы разделения брюшной стенки на слои, их препаровку и работу в этих слоях, не входя, как правило, в брюшную полость. Соответственно, риск инфицирования брюшной полости и, вообще, риск каких-то осложнений минимизируется. При этом в послеоперационном периоде значительно снижен болевой синдром, что тоже является преимуществом данного метода лечения.

Предбрюшинная герниопластика подойдет, в том числе, пожилым пациентам, например, недавно мы проводили операцию при вентральной грыже женщине 84 года. И уже на третьи сутки она ушла домой.

МУЖСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПАХОВО-МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА

Многие заболевания, возникающие с возрастом, могут не вызывать опасных последствий или критического состояния, однако от них страдает качество жизни пациента. А значит – их надо лечить! Типичный пример – грыжа, которая часто появляется у мужчин, занимающихся физическим трудом, после 50-60 лет. На начальном этапе грыжа не является тяжелым заболеванием, между тем, она может доставлять дискомфорт при минимальных физических нагрузках, ходьбе, кашле, потреблении еды и воды…… При этом, если грыжи не лечить, то велика вероятность ущемления, что может потребовать экстренного оперативного лечения с более высоким риском осложнений.

Симптомы
Итак, чаще всего пахово-мошоночные грыжи развиваются у мужчин старше 50 лет, когда соединительная ткань теряет свои свойства, упругость. Развитию грыжи способствует тяжелый физический труд, избыточная масса тела и заболевания внутренних органов, в частности, печени, мочевыводящей системы и других. При пахово-мошоночной грыже хорошо заметно выпячивание округлой формы. Оно всегда опускается в область мошонки, что приводит к ассиметричному растяжению. В положении лежа выпячивание значительно уменьшается в размерах, даже может полностью исчезать. При минимальной физ.нагрузке и даже при перемене положения тела, во время кашля, чихания выпячивание увеличивается — это можно почувствовать, приложив руку к паховой области. При отсутствии осложнений дополнительной симптоматики, как правило, не бывает. Возможны некоторые нарушения пищеварения: повышенное газообразование, вздутие живота, запоры.

Лечение
Наиболее распространенным способом лечения является оперативное вмешательство c использованием полипропиленовых эндопротезов. Чем раньше пациент обращается к доктору, тем проще пройдет операция и реабилитация. Современным стандартом лечения является лапароскопическая операция, которая характеризуется маленькими резами, быстрым восстановлением пациента и быстрым возвращением к привычному образу жизни. Но бывают случаи, когда нужно бороться с грыжей только открытым хирургическим способом. В качестве открытого способа более 30 лет используется метод Лихтенштейна. Размер разреза при использовании этого метода – 10-12 см., при обтурационной герниопластике — 3-4 см.

Пример
В ГКБ им И.В. Давыдовского – обратился 66-летний пациент с жалобой на наличие левосторонней пахово-мошоночной грыжи, размеры которой — 17х26х15 см — существенно превышали стандартные. Грыжа у мужчины была в течение 10 лет, но от операции он отказывался до октября 2016 года, когда после серьезной физической нагрузки обнаружил, что образование значительно увеличилась, вправить его в брюшную полость самостоятельно не получается. Кроме того, появился дискомфорт в области грыжевого выпячивания. Несмотря на то, что у пациента кроме грыжи значительного размера были диагностированы тяжелые сопутствующие заболевания, ему успешно провели плановую операцию: грыжесечение слева, протезирующую герниопластику задней стенки левого пахового канала по Лихтенштейну полипропиленовым сетчатым имплантатом. Размер разреза — 7 см. После операции ни лихорадки, ни лейкоцитоза, ни местных осложнений не было. Поскольку использовали рассасывающиеся материалы для швов, снятия не потребовалось. Пациент был выписан и будет находиться под наблюдением хирурга и терапевта.