• Справки о пациентах 11:00-19:00

  • +7 (495) 915-35-90

  • Москва, ул.Яузская, д.11

  • Запись на платные услуги с 07:30 до 20:00

  • +7 (499) 390-03-23

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ

Первично-хронический остеомиелит представляет собой группу заболеваний, при которых воспалительный процесс в костной ткани, имеющий гематогенное происхождение, с самого начала течет хронически, без острой фазы в начале и значимых обострений в последующем. Для первично-хронического остеомиелита помимо отсутствия острого течения воспалительного процесса нехарактерна секвестрация кости, формирование гнойных свищей, параоссальных флегмон. Заболевание может протекать с минимальными жалобами, в связи с чем может не диагностироваться многие годы. Подобное течение объясняют малой вирулентностью микробной флоры и особенностями реакции организма пациента.

Формы первично-хронического остеомиелита

Выделяют три формы первично-хронического гематогенного остеомиелита, которые носят имена авторов, впервые их описавших. Это абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Олье. Чаще всего встречается абсцесс Броди, или внутрикостный абсцесс. Обычно его выявляют в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей. На рентгенограммах определяется округлая полость с ровными контурами, заполненная гноем. Абсцесс Броди — это единственная форма среди первично-хронического остеомиелита, при которой возможно хирургическое лечение — вскрытие внутрикостного абсцесса, обработка стенок костной полости. В ряде случаев выполняется миопластика костной полости. При остеомиелите Гарре следствием хронически протекающего воспалительного процесса становится веретенообразное утолщение диафиза длинной кости (бедренной, плечевой). хирургическое лечение не показано. Основная диагностическая задача — не пропустить опухолевое поражение кости, которое часто может протекать с похожей рентгенологической картиной. При этом необходимо помнить, что остеомиелит Гарре является более редкой патологией, нежели костная онкология. Таким образом, дифференциально диагностический поиск должен начинаться с консультации онколога.

Жалобы пациентов с первично-хроническими формами гематогенного остеомиелита, как правило, минимальны. Это может быть неинтенсивная, периодически возникающая и усиливающаяся при физической нагрузке боль соответствующей очагу воспаления локализации. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. Как уже отмечалось выше, оперативное лечение при наличии клиническое симптоматики показано при абсцессе Броди. В остальных случаях лечение ограничивается курсами антибактериальной терапии, физиотерапевтическими процедурами.

Рис.1. Рентгенограмма бедренной кости пациента с абсцессом Броди. В области проксимального метаэпифиза определяется округлой формы костная полость, не содержащая секвестров.


Рис. 2. Рентгенограмма больного остеомиелитом Гарре. Имеет место веретенообразное утолщение диафиза бедренной кости без явлений деструкции и секвестрации.

Tags:
Категории

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Хронический гематогенный остеомиелит (ХГО) развивается после перенесенного острого и характеризуется многолетним течением, когда чередуются периоды обострения и ремиссии (относительного благополучия). Морфологическим субстратом для подобного течения заболевания, как правило, является участок погибшей в результате перенесенного острого воспаления кости. Со временем он отторгается живой костью, и формируется секвестр, находящийся обычно в костной полости — секвестральной коробке. Частой составляющей ХГО являются гнойные свищи, представляющие собой патологические ходы в тканях, соединяющие остеомиелитическую полость с внешней средой. Обычно свищ открывается на коже своим наружным отверстием и является своеобразным дренажом, сбрасывающим во внешнюю среду избыток образующегося гноя. Являясь безусловной патологией, свищ, тем не менее, позволяет пациенту иногда жить многие месяцы и годы с минимальными проявлениями воспалительного процесса. Когда свищ закрывается или он не в состоянии выполнить дренирование патологического внутрикостного очага, создаются условия для обострения заболевания. Появляются или усиливаются боли, повышается температура, наблюдаются местные признаки острого воспалительного процесса (отек, покраснение и т.д.). В дальнейшем может развиться параоссальная флегмона, либо вновь откроется гнойный свищ. Как правило, пациенты с обострением ХГО в экстренном порядке обращаются за медицинской помощью. Несвоевременно оказанная помощь в этом случае таит в себе опасность распространения гнойного процесса на окружающие ткани, усиления интоксикации, развития сепсиса.

Диагностика хронического гематогенного остеомиелита

Диагностика ХГО в большинстве случаев не представляет затруднений, поскольку обычно пациенты с таким диагнозом уже давно находятся в поле зрения специалиста, знакомого с особенностями течения заболевания. Однако судить о структурных изменениях кости: их характере, выраженности и распространенности можно только на основании проведенного инструментального обследования больного. Обследование начинается с обзорной рентгенографии, которая дает возможность выявить основные патологические изменения в костной ткани. При этом многие детали поражения кости могут быть недоступны даже для опытного глаза. При этом их оценка чрезвычайно важна при планировании хирургического вмешательства, которое является основным способом лечения пациентов, страдающих ХГО. Возможности мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют объективизировать и детально визуализировать изменения костных структур, что особенно важно при поражении массивных костей, какими являются, например, кости таза, грудина и т.д. Более того, современная инструментальная диагностика остеомиелита в значительном числе случаев предусматривает обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ). При ХГО она является абсолютно необходимой. Наличие гнойного свища считается основанием для проведения фистулографии. Исследование предполагает введение в свищевой ход рентгеноконтрасного вещества, с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Фистулография в первую очередь необходима для планирования хирургического вмешательства, поскольку все гнойные свищи подлежат удалению. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронического гематогенного остеомиелита имеет вспомогательное значение, помогая в ряде случаев выявить распространенность поражения окружающих кость мягких тканей, в том числе гнойные затеки в сложных анатомических зонах, например, при остеомиелите таза.

Рис. 1. Наружное отверстие гнойного свища у больного хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости. Определяются многочисленные рубцы после выполненных ранее хирургических вмешательств.

Рис. 2. Фистулограмма того же больного. Определяется утолщение и деформация пораженной остеомиелитом бедренной кости. Контрастное вещество, введенное в наружное отверстие свища, попадает в параоссальную и внутрикостную гнойные полости.

 

 

Рис. 3. КТ того же больного. Определяется обширная остеомиелитическая полость в бедренной кости.

Рис. 4. ХГО локтевой кости. Последняя значительно утолщена и деформирована. В костной полости определяется секвестр.

 

 

 

Рис. 5. КТ бедренной кости. Поперечный срез на уровне дистального метаэпифиза. В остеомиелитической полости определяется свободно лежащий костный секвестр.

Рис. 6. Фистулограмма пациента, страдающего ХГО бедренной кости. Контрастируются множественные гнойные свищи, расположенные как в мягких тканях, так и проникающие в остеомиелитическую полость.

 

 

 

Рис. 7. Рентгенологическая картина ХГО бедренной кости. Анамнез заболевания более 40 лет. Определяются выраженные структурные изменения бедренной кости (утолщение, деформация, множественные остеомиелитические полости с расположенными в них секвестрами). Для уточнения объема и характера деструктивных изменений необходимо выполнение КТ.

 

 

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости. Хирургическая тактика и техника при лечении ХГО определяются как распространенностью патологического процесса, так и непосредственно анатомическими особенностями пораженной кости. Важное значение при лечении остеомиелита отводится оценке состояния окружающих мягких тканей, поскольку они имеют важное значение в кровоснабжении кости. Рубцовые и деструктивные изменения окружающих кость мягких тканей существенным образом усложняют задачу хирургического лечения остеомиелита. В ряде случаев на помощь приходят различные кожно-пластические операции.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения ХГО является принцип «не навреди». Это означает то, что неудачно проведенная операция при остеомиелите может существенно ухудшить как общее состояние пациента (например, в результате массивного кровотечения), так и вызвать серьезные функциональные нарушения (послеоперационные переломы, контрактуры суставов и др.).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативное лечение дополняет хирургическое или является единственным при наличии противопоказаний или отказе больного от хирургического вмешательства. Задача консервативного лечения в этих случаях будет сводиться к уменьшению выраженности воспалительных явлений. Оно включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтическое лечение, промывание свищей растворами антисептиков.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента, страдающего ХГО плечевой кости. В проксимальном отделе кости определяются выраженные костно-деструктивные изменения, расположенные со стороны костно-мозгового канала, т.е. эндостально.

 

 

Рис. 9. Фистулограмма того же больного. Введенное в свищ контрастное вещество попадает внутрь кости, образуя депо в остеомиелитической полости в зоне проксимального метаэпифиза плечевой кости.

 

 

 

Рис. 10. Рентгенограмма того же пациента после проведенного хирургического лечения. Выполнена трепанация плечевой кости с остеонекрсеквестрэктомией.

Tags:
Категории

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Чаще всего острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) заболевают в детском или подростковом возрасте.

Подобная ситуация находит объяснение в несовершенстве иммунной системы подростков и в особенностях кровоснабжения растущих костей. В принципе острый воспалительный процесс может поражать любые кости, однако чаще мы встречаем гематогенный остеомиелит длинных костей (бедренная, большеберцовая, плечевая), костей таза, позвоночника. Заболевание характеризуется острым началом: высокая лихорадка, симптомы интоксикации, боль, соответствующая области поражения, нарушение функции. Чем раньше начато адекватное лечение острого гематогенного остеомиелита (счет идет на часы, максимум на дни), тем больше вероятность того, что процесс удастся ликвидировать до гибели участка кости. В противном случае последний со временем секвестрируется, а болезнь приобретает хроническое течение, когда основным методом лечения будет хирургический. Среди лечебных мероприятий при остром гематогенном остеомиелите важнейшая роль принадлежит антибактериальной терапии. К сожалению, правильный и своевременный диагноз устанавливается далеко не всегда. Объяснений этому несколько: часто общие симптомы воспалительного процесса преобладают над местными, не все врачи знакомы с этой патологией, обзорная рентгенография малоинформативна на ранней стадии заболевания. Среди многочисленных методов инструментальной диагностики только два позволят поставить правильный диагноз уже в первые сутки от начала заболевания: это радиоизотопная сцинтиграция и магнитно-резонансная томография. Антибактериальная терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, обладающих высокой активностью в отношении золотистого стафилококка. В последние годы все чаще регистрируются случаи выделения при гематогенном остеомиелите полиантибиотикоустойчивого золотистого стафилококка (ORSA), что заставляет более внимательно относиться к выбору антибиотиков. Еще одной особенностью острого гематогенного остеомиелита является возможность одновременного поражения нескольких, при этом расположенных далеко друг от друга, костей.

Рис. 1. Остеосцинтиграмма пациента с острым гематогенным остеомиелитом левой большеберцовой кости. При отсутствии рентгенологических изменений в первые недели от начала заболевания регистрируется резкое увеличение накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в остеомиелитическом очаге.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пациента, страдающего острым гематогенным остеомиелитом таза (гнойный сакроилеит). Визуализируется выраженный воспалительный отек параоссальных мягких тканей.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит является сравнительно редким заболеванием, которое чаще всего встречается у детей и подростков. Развитие ОГО у взрослых в подавляющем большинстве случаев сопряжено с серьезными диагностическими ошибками, связанными как с редкостью заболевания, так и с особенностями его проявления. Нередко взрослые госпитализируется в тяжелом состоянии с картиной далеко зашедших параоссальных гнойных осложнений, сепсиса. Еще одной опасностью, которая подстерегает заболевших ОГО, является риск возникновения патологического перелома пораженной кости, т.е. перелома в зоне воспалительного процесса, который может возникнуть при минимальной нагрузке. Часто пациент, страдающий ОГО, госпитализируется с картиной гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях (гной находит выход за пределы пораженной кости) и оперируется с диагнозом флегмона. И лишь спустя некоторое время устанавливается правильный диагноз. Обычно в этих несвоевременно диагностированных случаях заболевания погибает участок кости, и болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение. Развивается хронический гематогенный остеомиелит.

Tags:
Категории

ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

При гематогенном остеомиелите микроорганизмы — возбудители заболевания (чаще всего это золотистый стафилококк) — попадают в кость с током крови, в свою очередь, попадая туда из очагов острой или хронической инфекции в организме. Несмотря на то, что заболевание достаточно хорошо изучено, многие детали патогенеза остаются на уровне гипотез и предположений. Несомненно одно — развивающийся воспалительный процесс приводит к нарушению кровоснабжения части кости, последняя погибает. В результате заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение, когда периоды обострения сменяются периодами ремиссии (относительного благополучия). Могут поражаться любые кости скелета человека, при этом чаще всего мы наблюдаем вовлечение в патологический процесс длинных костей (бедренной, большеберцовой, плечевой) и губчатых костей (кости таза, грудина, тела позвонков, пяточная кость). В зависимости от стадии заболевания и особенностей его течения выделяют острый гематогенный остеомиелит, хронический гематогенный остеомиелит и первично-хронический остеомиелит. Хронический гематогенный остеомиелит является следствием перенесенного острого процесса. Его субстратом является некроз кости. Первично-хронический остеомиелит является редкой формой заболевания и характеризуется преимущественно вялым торпидным течением, часто с минимальными жалобами пациентов.

Диагностика гематогенного остеомиелита основывается на клинических, анамнестических данных и результатах инструментального обследования. Она является наиболее сложной по сравнению с остеомиелитом другого происхождения. Поэтому именно при этой форме костной патологии применяется максимальный набор современных методов инструментальной диагностики, включающий наряду с традиционной рентгенографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, фистулографию.

Лечение гематогенного остеомиелита проводится в соответствии с общими принципами лечения больных с хирургической инфекцией, отличаясь при этом рядом особенностей, которые и определяют необходимость нахождения этих пациентов в специализированных отделениях.

Tags:
Категории

ОСТЕОМИЕЛИТ

Что такое остеомиелит?

Остеомиелитом называют воспалительный процесс в костной ткани — острый или хронический, который происходит при непосредственном участии бактериальной флоры и сопровождается костно-деструктивными изменениями, т.е. разрушением кости. Наряду с разрушением кости идет процесс костеобразования, что в совокупности приводит к существенным структурным изменениям: утолщению и деформации кости. Заболевание известно с древних времен и было описано в трудах Гиппократа. Однако современное название — остеомиелит — появилось в середине 19 века и дословно переводится с латыни как воспаление костного мозга. Сегодня под этим термином мы понимаем значительно более широкий спектр заболеваний, когда в воспалительный процесс может вовлекаться не только костный мозг, но и компактная, губчатая кость, надкостница, окружающие мягкие ткани.

На самом деле термином остеомиелит объединяется целая группа заболеваний, существенно отличающихся по патогенезу. В этой связи выделяют гематогенный, посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Подобный вариант классификации патологического процесса дает возможность уже в диагнозе сформулировать некоторые особенности происхождения заболевания. С точки зрения патогенеза (развития заболевания) наиболее важными являются 2 основных момента: бактериальная инфекция и локальное нарушение кровообращения в кости. Так, например, при развитии гематогенного остеомиелита бактерия (чаще всего это золотистый стафилококк) проникает в кость через кровь. Возникает воспалительный процесс, который сопровождается нарушением кровоснабжения участка кости. В результате часть кости может погибнуть, и именно этот факт является ключевым в понимании причин хронического рецидивирующего течения заболевания. Живая кость начинает отторгать погибший участок (этот процесс может занимать несколько месяцев). Формируется секвестр, который очень часто расположен внутрикостно, в образовавшейся полости. Костные секвестры, остеомиелитические полости, гнойные свищи (они появляются тогда, когда гной прорывается наружу) относятся к морфологическим субстратам, которые определяют длительное хроническое течение остеомиелита. При посттравматическом, послеоперационном и огнестрельном остеомиелите механизм развития патологического процесса несколько иной. В результате травмы, огнестрельного ранения, хирургического вмешательства на костях происходит локальное нарушение кровообращения, гибель участка кости, присоединение гнойной инфекции. Т.е. в этих случаях бактериальная флора находит благоприятные условия для своего развития в тканях с нарушенным кровоснабжением. Таким образом, принципиальной разницы с точки зрения патогенеза между посттравматическим, послеоперационным и огнестрельным остеомиелитом нет. И, тем не менее, это разделение имеет не просто академический характер. Подходы к лечению, прогнозы исхода характеризуются некоторыми особенностями. Контактный остеомиелит развивается без каких-либо предшествующих заболеванию костных повреждений. В общем его можно охарактеризовать как переход гнойно-воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей при имеющемся гнойном воспалении в них. Механизм развития контактного остеомиелита неразрывно связан с гибелью надкостницы (как следствие рядом расположенного гнойного очага), которая является одним из основных источников кровоснабжения кости.

Почему остеомиелит характеризуется хроническим рецидивирующим течением?

Известно огромное количество примеров, когда пациенты годами, а то и десятилетиями страдают хроническим остеомиелитом. Особенно актуально данное утверждение для гематогенного остеомиелита. Количество операций, которым подвергаются больные, зачастую превышает все разумные пределы. Повторные безуспешные операции — это, к сожалению, нередкая составляющая в истории хронического остеомиелита. Что же является причиной столь частых неудовлетворительных результатов лечения? Первая из двух основных причин заключается в особенностях патогенеза заболевания, когда омертвлению и секвестрации кости предшествуют нарушения ее кровоснабжения (под влиянием различных факторов). Общеизвестно, что основным методом лечения хронического остеомиелита является хирургический. Операция заключается в удалении нежизнеспособных участков кости и секвестров. Остеонекрсеквестрэктомия нередко дополняется пластикой/ пломбировкой костной полости или кожно-пластическими операциями. При этом костная ткань, находящаяся по соседству, также характеризуется определенными нарушениями микроциркуляторного кровообращения, что может приводить в ближайшей или отдаленной перспективе к распространению зоны остеонекроза и, соответственно, к рецидиву остеомиелита. Особенно характерен такой вариант рецидивирования патологического процесса при поражении губчатой кости. Вторая причина неудачного лечения остеомиелита заключается в неадекватно проведенной хирургической обработке очага, иногда в неверно выбранной тактике ликвидации остеомиелитической полости, замещения дефекта окружающих мягких тканей. Лечение хронического остеомиелита относится к числу сложных проблем современной хирургии и должно осуществляться в специализированных отделениях, располагающих необходимым опытом и оснащением.

Tags:
Категории

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ

В современном мире ежегодно выполняется огромное количество эстетических операций. Одной из самых распространенных среди них является маммопластика. По частоте выполнения она занимает второе место после липосакции. Наиболее востребована увеличивающая маммопластика, которая ставит своей основной целью увеличение размеров молочных желез. В этой группе вмешательств выделяют инъекционную контурную пластику и эндопротезирование молочных желез.

Инъекционная контурная пластика молочных желез с помощью полиакриламидного геля

Среди материалов, использующихся для инъекционной пластики, наибольшее распространение получил полиакриламидный гель (ПААГ).

Повышенная вязкость препарата, хорошая биосовместимость, длительная формоустойчивость ПААГ сделали возможным его применение его в эстетической хирургии. Методика получила широкое распространение в конце ХХ века, а способствовали этому малая травматичность вмешательства, техническая простота, возможность амбулаторного выполнения, отсутствие послеоперационных рубцов, низкая стоимость. Ближайшие же результаты пластики были более чем убедительны. О таких мы часто говорим: «дешево и сердито». К сожалению, последующие годы выявили огромное число инфекционных осложнений после имплантации ПААГ. На рубеже 90-х и 00-х годов количество сообщений о подобных нагноениях стало лавинообразно увеличиваться. В результате Круглый стол Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, который прошел в 2000 году, призвал воздержаться от введения геля. Однако до сих пор метод официально не запрещен, а пациентки, перенесшие имплантацию полиакриламидного геля, периодически оказываются на лечении в отделениях гнойной хирургии с картиной гнойно-воспалительного процесса, который получил даже собственное название: постимплантационный полиакриламидный маммарный синдром (А.А.Адамян). Воспалительный процесс, развивающийся спустя годы после введения геля, может манифестироваться в виде двух основных клинических форм: как острый гнойный нелактационный мастит или как хронический мастит, сопровождающийся формированием гелевых свищей, гелеом. Иногда встречается миграция геля далеко за пределы молочных желез с инфицированием.

Рис. 1. Развитие острого гнойного нелактационного мастита спустя годы после инъекционной контурной пластики молочных желез с помощью геля. Левая молочная железа резко увеличена в размерах из-за воспалительного отека.

Рис. 2. Миграция геля далеко за пределы молочных желез с нагноением через 6 лет после инъекционной контурной пластики.

Хирургическое лечение пациенток с полиакриламидным маммарным синдромом представляет существенные трудности. Это связано с тем, что гель, введенный путем многочисленных инъекций из разных точек, нередко инфильтрирует всю молочную железу. Операция в этих случаях часто заканчивается выполнением подкожной мастэктомии (т.е. удаляется практически вся железа). В результате формируется существенный косметический дефект.

Рис. 3. Серьезный косметический дефект после удаления инфицированного геля и пораженной ткани левой молочной железы. Чтобы ликвидировать дефект молочной железы необходимо выполнить эндопротезирование молочных желез, что и было сделано спустя некоторое время.

Эндопротезирование молочных желез

Метод эндопротезирования молочных желез используется с 1958 г. С тех пор технология производства имплантатов постоянно совершенствуется, а результаты вмешательства чаще всего оцениваются как положительные. При этом различные осложнения, встречающиеся даже при использовании современных имплантатов, не являются редкостью и по данным различных авторов составляют от 6% до 30%. Правда, гнойные осложнения после эндопротезирования молочных желез составляют не более 1-4% среди всех осложнений, отличаясь при этом наибольшей тяжестью. Особенностью хирургического лечения данных пациенток является необходимость удаления инфицированных эндопротезов. В результате формируется деформация молочной железы и сопутствующий ей серьезный косметический дефект. Повторное эндопротезирование теоретически возможно и выполняется в сроки не ранее 6 месяцев после удаления инфицированного имплантата и ликвидации воспалительного процесса. При этот вероятность инфекционных осложнений несравнимо выше, чем после первичного эндопротезирования. Поэтому далеко не все пластические хирурги берутся оперировать подобных пациенток.

Не вызывает никаких сомнений то, что данная пациентка нуждается в повторном эндопротезировании, что и было выполнено через несколько месяцев.

Tags:
Категории

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Под гнойными заболеваниями молочных желез понимают целую группу патологических состояний, связанных с развитием воспалительного процесса данной локализации. Чаще всего речь идет маститах — воспалении ткани молочной железы. В зависимости от того функционального состояния, на фоне которого развивается заболевание, выделяют лактационный и нелактационный мастит. Имея общую причину — микроб-возбудитель, эти две формы существенным образом отличаются по патогенезу, подходам к лечению, прогнозам, профилактике. Значительно реже встречаются гнойные осложнения после маммопластики. Но именно эти состояния часто отличаются тяжестью течения и крайне неблагоприятным косметическим исходом.

Лактационный мастит

Другое название заболевания — послеродовый мастит, т.е. возникающий после родов в период лактации. Наиболее частым возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, который обычно проникает в ткань молочной железы через трещины в соске, которые нередко возникают в процессе грудного вскармливания. При этом важнейшим моментом в развитии патологического процесса считается лактостаз — застой молока в различных отделах молочных желез. Лактостаз приводит к возникновению отека ткани железы, нарушениям микроциркуляции, что является благоприятным фоном для развития инфекции. В своем развитии воспалительный процесс в молочной железе может проходить несколько стадий, на основании которых выделяют следующие формы лактационного мастита: серозный, инфильтративный, гнойный. Первые две формы обратимы — воспалительный процесс может стихнуть на фоне консервативного лечения. Гнойный мастит требует выполнения срочной операции. Задержка с ее проведением обычно приводит к распространению патологического процесса, вовлечению в него новых участков молочной железы. В дальнейшем при подобном течении заболевания могут возникнуть серьезные проблемы, связанные с формированием дефекта и деформации молочной железы.

Лечение лактационного мастита зависит от его формы. При серозном и инфильтративном мастите основные задачи консервативного лечения связаны с ликвидацией лактостаза, антибактериальной терапией, улучшением микроциркуляции в ткани железы. Борьба с лактостазом является краеугольным камнем в лечении лактационного мастита. Без решения этой проблемы другие методы лечения не будут иметь необходимого эффекта. Сцеживание молочных желез обычно выполняется ручным способом, либо с помощью специальных механических вакуум-устройств. С учетом инфекционного процесса, антибактериальной терапии использовать полученное молоко для кормления ребенка нельзя. Т.е., как правило, идет речь о временном переходе на искусственное вскармливание. При положительной динамике на фоне консервативного лечения возможно возобновление грудного вскармливания через 2-3 дня после отмены антибактериальных препаратов. При возникновение проблем с ликвидацией лактостаза, рецидивирующем его течении стоит рассмотреть вопрос о медикаментозном подавлении лактации, не дожидаясь перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу. Диагноз гнойного лактационного мастита (помимо клинических данных большое значение имеет ультразвуковое исследование) является основанием для выполнения неотложного хирургического вмешательства. Задачи хирургического лечение: вскрытие гнойника, некрэктомия, дренирование раны. Важен вопрос о том, как быть с лактацией в послеоперационном периоде. Ее можно пытаться сохранить, обеспечив адекватное сцеживание молочных желез. Практика показывает, что здесь серьезные проблемы могут быть с прооперированной железой. Часто имеет место продолжающийся застой молока, что может способствовать прогрессированию и распространению воспалительного процесса. Поэтому зачастую при гнойном мастите вопрос о возможности и целесообразности сохранения лактации решается в сторону ее прекращения.

Профилактика лактационного мастита реализуется в двух основных направлениях:

1) Подготовка сосков к кормлению в дородовом периоде + гигиенические процедуры во время кормления

2) Борьба с лактостазом в случае его возникновения

Нелактационный мастит

Как следует из названия, воспалительный процесс в этом случае развивается в нелактирующей молочной железе. При сходстве с лактационным маститом в этиологии (бактериальная инфекция, чаще всего золотистый стафилококк) патогенез этих форм воспаления ткани молочной железы во многом различен. Наиболее частым фоном, на котором развивается нелактационный мастит, является такое распространенное в современном мире заболевание как фиброзно-кистозная мастопатия. Она может существовать многие годы, не вызывая существенных жалоб у пациенток. При присоединении инфекции (нагнаиваются кисты) все в одночасье меняется. Острый воспалительный процесс заставляет большинство пациенток незамедлительно обратиться к врачу. В диагностике заболевания помимо клинических данных (покраснение, уплотнение, боль, повышение температуры) основное значение имеют ультразвуковое исследование и пункция. Выраженность воспаления при нелактационном мастите, как правило, меньше, чем при лактационном, что нередко приводит к попыткам длительного консервативного лечения в амбулаторных условиях. Оно редко бывает достаточно эффективным. В лучшем случае воспалительный процесс из острой фазы переходит в хроническую. Нелактационный мастит также характеризуется типичной локализацией: параареолярная или субареолярная область (именно там обычно находятся наиболее крупные кисты). В некоторых случаях при гнойном нелактационном мастите нет одиночных или множественных нагноившихся крупных кист. Может формироваться достаточно больших размеров воспалительный инфильтрат, который на разрезе (в процессе операции) представляет собой пропитанные гноем соты (множественные мелкие кисты). Такая форма заболевания является более сложной для традиционной диагностики (ультразвуковое исследование выявляет инфильтративные изменения без полостей и участков абсцедирования). Лечение нелактационного мастита хирургическое. Важным моментом является удаление всех воспалительно измененных участков молочной железы (вместе с нагноившимися кистами) с обязательным морфологическим исследованием иссеченного материала. Подобный подход является очень важным в связи с тем, что иногда под маской воспалительного процесса в молочной железе развивается злокачественная опухоль — рак.

При хирургическом лечении любых форм мастита необходимо учитывать и косметические аспекты, связанные с возможным формированием послеоперационных деформаций молочных желез, грубых рубцов.

Профилактика нелактационного мастита в основном базируется на своевременной диагностике и лечении (консервативном и хирургическом) фиброзно-кистозной мастопатии.

Tags:
Категории

#компетенции ГКБ им И.В. Давыдовского​ #лапароскопия #eteptar #грыжа

Врачами хирургического отделения ГКБ им И.В. Давыдовского введены в практику операции по поводу грыж, выполненных методом eTEP TAR пластика. Этот метод представляет собой новую категорию оперативных вмешательств, позволяющих решать задачу реконструкции брюшной стенки у пациентов с большими и трудными послеоперационными грыжами за счет выполнения задней сепарации.
До 2017 года большая часть таких операций проводились в открытом варианте, то есть — через разрез. С середины 2017 года во всем мире активно внедряются эндовидеохирургические методики лечения пациентов с большими и гигантскими грыжами. В нашей клинике мы начали выполнять операции по поводу больших и гигантских грыж, в том числе с феноменом lossdomain, методом TAR- наиболее безопасным способом: внебрюшинно, без контакта с внутренними органами брюшной полости.
#КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:
Пациентка И, 59 лет. Рост: 165 см. Вес: 70 кг. ИМТ: 25,7 кг/ кв. м. Госпитализирована в клинику в плановом порядке в рамках программы ОМС с диагнозом инцизионная грыжа без непроходимости или гангрены М3W3R0 по EHS.
Ранее пациентке в 2016 году была проведена операция по поводу воспаления желчного пузыря через срединный разрез. Отметила появление грыжевого выпячивания в мае 2019 года.
При осмотре в проекции умбиликального кольца определяется грыжевое выпячивание 12х7 см, без признаков ущемления. Ширина грыжевых ворот 11 см. По средней линии живота ниже мечевидного отростка на 3 см — грыжевое выпячивание 4х4 см.
Пациентке была выполнена операции грыжесечения методом eTEP TAR, дренирование раны по Redon. В ближайшем послеоперационном периоде пациентка оценивала свой болевой синдром как незначительный. При серии выполненных ультразвуковых исследований мягких тканей — данных за «местные» осложнения нет.
Tags:
Категории

Лапароскопический адгезиолизис, резекция аневризмы проксимальной части селезеночной артерии, лигирование артерии

#компетенции ГКБ им И.В. Давыдовского #клиническийслучай #лапароскопическийадгезиолизис #нашипациенты

В ГКБ им. И.В. Давыдовского обратилась женщина, 39 лет с жалобами на слабость, общее недомогание. По результатам обследований было выявлено наличие аневризмы селезеночной артерии размером 24х20 мм. Осенью 2018 года была госпитализирована для планового  оперативного лечения.

Операция была выполнена лапароскопическим доступом. При лапароскопии выявлена мешотчатая аневризма проксимальной части селезеночной артерии до 5 см, в месте изгиба артерии в виде «колена, с признаками надрыва». После выделения и пережатия артерии зон ишемии  селезенки не выявлено, кровоток коллатеральный достаточный. Выполнена резекция аневризмы с дистальным и проксимальным клипированием.

В послеоперационном периоде пациентка продолжила лечение в отделение хирургии. После контроля лабораторных показателей  и проведения инструментальных метолов исследования, в том числе КТ с в/в контрастированием, осложнений в послеоперационном периоде не выявлено.

С учетом лапароскопического доступа на 4-е сутки пациентка была выписана для амбулаторного наблюдения.

В течение года после операции пациентка посещала клинико-диагностическое отделение ГКБ им. И.В. Давыдовского для плановых обследований. Осложнений выявлено не было, что позволяет говорить о полном клиническом выздоровлении.

Уникальность этой операции определяется редкостью заболевания – сколько-нибудь значимого опыта лечения таких пациентов нет ни у кого в мире. Рентгенэндоваскулярное лечение аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты даёт высокий процент осложнений в виде панкреонекрозов. В ГКБ им Давыдовского был применен виделапароскопический доступ, что является хорошей альтернативой, позволяющей минимизировать риски осложнений.

 

Бригада:

Бусырев Ю.Б., врач-хирург, заместитель главного врача по хирургии

Шалыгин А.Б., врач-хирург, заведующий хирургическим отделением

Юнусов С.С., врач-анестезиолог

Славецкая О.С., операционная медсестра

 

Аневризма проксимальной части селезеночной артерии по данным КТ с в/в контрастированием и 3D визуализации.

 

Схема расстановки троакаров для проведения операции

 

Лапароскопическое пересечение желудочно-ободочной связки с целью доступа в сальниковую сумку и проведения основного этапа операции.

 

Аневризма проксимальной части селезеночной артерии при лапароскопии.

 

 

Категории

Лазерные методы лечения варикоза имеют меньше последствий, чем традиционные хирургические

Варикозная болезнь – очень частое явление. О том, как понять тревожные симптомы, а также о том, как бороться с развитием варикозного расширения вен рассказал Юрий Бусырев, заместитель главного врача ГКБ им. И.В. Давыдовского по хирургии, кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Насколько часто сегодня встречается варикозная болезнь у пациентов? Насколько это распространенная проблема?

Варикозная болезнь очень распространена у людей, и начала она развиваться в связи с тем, что человек стал ходить вертикально. Земная гравитация  давит на нижние конечности, и чем выше человек, тем заметнее это давление. Средний уровень давления, приходящийся на вены, расположенные в области лодыжек, составляет более 90 мм ртутного столба. Для сравнения: когда человек лежит, давление всего лишь 40 мм. Соответственно, мы все имеем предрасположенность к варикозному расширению вен. Более 2/3 людей в возрасте 60 лет и старше  страдают этой болезнью. В молодом возрасте эта болезнь встречается значительно реже, менее чем у  7% людей.

Варикозная болезнь имеет свои стадии и степени: в каких-то случаях не требуется никакого лечения, в каких-то — подойдет медикаментозная терапия, иногда требуются дополнительные методы коррекции, например, ношение эластичного компрессионного белья, колготок и т.д. Запущенные формы мы встречаем примерно в 11-12% случаев обращений от пожилого населения – и это достаточно много. На запущенных стадиях появляются хронические отёки, признаки хронической венозной недостаточности, постоянные боли, появление пигментации на кожных покровах, дерматитов, экзем и в дальнейшем, если не прибегнуть к лечению,  трофических язв.

Как понять, что уже пора идти к врачу – в случае с варикозной болезнью?

Выделяют симптомные и асимптомные формы. К сожалению, у 2/3 людей болезнь протекает бессимптомно. Большинство обращают внимание на свое состояние, когда появляются первые варикозные «узоры».   Это действительно тревожный знак, заметив который нужно идти к врачу. Бывает и так, что внешних признаков нет, но есть другие жалобы – на дискомфорт в ногах. В этом случае тоже стоит обратиться к врачу.

Что это за жалобы?

Первым признаком варикоза является так называемый синдром беспокойных ног. Появляется усталость, какие-то непонятные, нелокализованные тянущие боли в мышцах, чаще всего – в икроножных. Человек не знает, куда деть ноги, он всё время их переставляет, пытается встать, лечь, ему некомфортно. Он не может порой это объяснить. Умногих таких пациентов мы находим изменения в венах. Но решать, нужно ли что-то делать, конечно, должен специалист – врач-флеболог.

Сейчас есть способы, технологии, которые позволяют данную проблему устранить?

Вылечить полностью варикозную болезнь, если она начала развиваться, на сегодняшний день невозможно. Но приостановить развитие, уменьшить симптомы, устранить косметические или значимые нарушения кровообращения можно.
Есть разные теории, почему развивается варикозная болезнь. Две главные – это генетика и дефицит коллагена 3-го типа. Коллаген 3-го типа – основной компонент соединительной ткани, и если наблюдается его дефицит, это предрасполагает к ряду заболеваний, в том числе и к варикозной болезни.

Какие же современные методы лечения существуют?

Существует четыре группы методов лечения варикозной болезни. Первая группа – консервативные методы. Цель консервативных мероприятий – уменьшить симптоматику и замедлить прогрессирование болезни. Добиться стойкой ремиссии, кардинально улучшить состояние они не могут. Вторая группа – традиционные хирургические методы, когда выполняется удаление большой или малой подкожной вены. Причём технология эволюционировала от традиционных разрезов до минифлебоэктомии – когда через маленькие проколы удаляется вена и варикозные узлы, и, таким образом,  устраняется проблема. Третья группа методов связана с воздействием на вену, как правило, со стороны её просвета, различными вариантами энергии. Чаще всего применяется эндолазерная коагуляция либо радиочастотная термоабляция. Это разные виды энергии: одна – световая, другая – радиочастотная. Но суть и принцип один: вызывается выжигание внутренней оболочки вены, в результате чего вена спадается, слипается, и по ней кровоток прекращается. Она как бы превращается в тоненький тяжик, но при этом не удаляется. Для того, чтобы сделать эту процедуру, достаточно просто пунктировать иглой, через которую можно провести электрод, и облучить изнутри эту вену под контролем ультразвука. Мы её облучаем, через несколько дней наступает полное слипание вены, её облитерация.

Это безопасно для здоровья?

Да. На сегодняшний день данная процедура выполняется в амбулаторных центрах, она стала самым распространённым методом минимального инвазивного лечения варикозной болезни. И последняя группа методов – склеротерапия. Склеротерапия – введение вещества через прокол вены, которое вызывает выжигание эндотелия, то есть внутренней оболочки вены и её слипание. Но склеротерапия имеет более строгие противопоказания, иногда требуются дополнительные контролирующие методы вплоть до ангиографии, то есть процесс нужно проводить под контролем рентгена. Поэтому склеротерапия   для  облитерации крупных вен применяется только в больших больницах, где есть соответствующее оборудование и специалисты. В целом же она идёт как вариант дополнительной амбулаторной терапии к облитерации вен. Допустим, делается лазерная абляция вены, вена запустевает, а мелкие оставшиеся притоки добирают пункционным проколом через кожу и введением склерозанта в просвет вены. В ГКБ им. И.В. Давыдовского используются все обозначенные варианты лечения варикозной болезни, высококвалифицированные флебологи помогут подобрать правильную методику.

За сколько процедур можно подлечить все вены? За одну можно?

За один раз можно пролечить только при хирургическом варианте. При лазерной абляции или радиочастотной абляции первым этапом делается облитерация основного ствола вены, по которому идёт отток. После этого через какое-то время – обычно месяц-полтора-два – смотрят ситуацию.Большинство притоков запустеет самостоятельно. Тогда не потребуется ничего больше. Если же они не запустевают, тогда потребуется дополнительное вмешательство — либо минифлебоэктомия, либо склеротерапия. Одно другое дополняет. Флеболог занимается тем, что он выбирает оптимальный метод лечения или несколько методов лечения, применяемые у данного пациента, и их последовательность.

Как долго длится лазерная процедура?

Лазерная абляция выполняется в течение 30-40-50 минут в опытных руках.Как правило, она выполняется или под местной анестезией, то есть вокруг вены паравазально вводится обезболивающий препарат, потому что манипуляция иногда бывает болезненной, либо с применением небольшой седации, небольшого внутривенного наркоза. Под контролем ультразвука вводится электрод, ультразвук контролирует его положение, и специальный аппарат вытягивает этот проводник из вены с нужной скоростью, а в это время происходит излучение, дозированное излучение – нужно не прожечь вену насквозь, нужно вызвать только её поверхностный ожог, чтобы она спалась. Все четко рассчитывается специалистом, и вытаскивая проводник, мы получаем лазерное воздействие на просвет вены, вена запустевает через 2-3 дня.

Может человек сразу встать и пойти?

Да, через 2 часа можно идти, важно – в компрессионном белье, потому что вена должна быть спавшейся после процедуры в течение недели.

После лазерной процедуры можно заниматься спортом, ходить долго?

Можно всем заниматься. Как только вена запустеет, можно жить обычной жизнью.

Почему лазерный метод лечения варикозной болезни считается наиболее комфортным и эффективным?

Технология эндовазальной коагуляции не предполагает удаление вены, то есть нет разрезов, нет стриппинга, нет выдирания вены из подкожной клетчатки. Соответственно, не обрываются мелкие нервы, кожные веточки, нет разрезов, нет лимфорреи, нет отёка, связанного именно с хирургической манипуляцией.

Если мы будем сравнивать с радиочастотной абляцией, то это разные виды энергии. Радиочастотная абляция – это радиочастотное высокоточное тепловое излучение, которое вызывает термический ожог. А эндолазер – это инфракрасное излучение, с ним стенка вены не нагревается. При радиочастотном излучении более вероятны глубокие некрозы, более вероятно повреждение окружающих вену тканей. При лазере проще. К тому же, лазер более безопасен для пациента, потому что  излучение не влияет ни на работу кардиостимуляторов, на работу сердечной мышцы, пучок света, который действует в просвете сосудов, действует только на эту ткань. Строго направлено, и никуда больше. Технология лечения варикоза лазером очень проста…

Что значит «проста»?

Проста в исполнении. Пунктируется вена, и под контролем ультразвука контролируется нахождение электрода. Аппарат его вытягивает. Технология проста, безопасна, поэтому она может делаться амбулаторно и безболезненно – что самое главное для пациента.

Вена потом запустевает,  и  кровоток прекращается и она просто исчезает. Просвета нет, нет заброса крови из глубоких вен, нет рефлюкса. Таким образом происходит излечение.

Это на всю жизнь?

На всю жизнь. Реканализация уже невозможна.

Что это значит для меня? Если я пациент, и мне вообще-то страшно слышать, что у меня по каким-то венам кровь не течёт…

Это делается только в отношении поверхностных вен. Венозная система нижних конечностей человека представлена тремя системами: системой перфорантных вен, поверхностной и глубокой системами. Глубокие вены мы не трогаем, именно по ним перекачивается до 90% крови.
Удаляется, вернее, запустевает только большая подкожная вена, которая является главным коллектором, который собирает кровь от всей поверхностной ткани. Соответственно, в ней не будет рефлюкса, не будет повышенного давления, и кровоток пойдёт через глубокие вены, как и должно быть в норме.

Посоветуйте, лучше делать операцию в клинической больнице или не важно, где? Сейчас ведь подобные услуги оказывают даже салоны красоты…

Лучше в клинической больнице. Во-первых, многопрофильные клиники имеют различные  способы обследования. Иногда требуется сложная, комбинированная операция.. Например, нужно сделать эндолазерную коагуляцию в сочетании с минифлебоэктомией, то есть расширенные порочные притоки тоже нужно убрать. Но выжечь их лазером невозможно, их можно только механическим путём выдернуть. Делаются маленькие проколы, специальными крючочками выкручивается эта венка, и делается минифлебоэктомия.
Да и при возникновении проблем – а такое тоже возможно, например, возникновение тромбоза после  лечения,  нужна многопрофильная клиника, нужен контроль  хирурга, чтобы устранить все возникшие последствия.​
Tags:
Категории