• Справочная с 11:00 до 19:00

  • +7 (495) 915-35-90

  • Москва, ул.Яузская, д. 11

  • Запись на платные услуги с 07:30 до 20:00

  • +7 (499) 390-03-23

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ НИКУЛИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Заведующим отделением торакальной хирургии ГКБ им. И.В.Давыдовского стал Никулин Андрей Владимирович, хирург, онколог с большим опытом выполнения операций различной категории сложности, как открытых (через торакотомный доступ), так и торакоскопически (через «проколы» грудной стенки).

Андрей Владимирович закончил Российский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело», прошел интернатуру по общей хирургии, ординатуру по торакальной хирургии, первичную переподготовку по онкологии. Проходил стажировки в России и за границей (Франция, Германия), имеет сертификаты специалиста по торакальной хирургии и онкологии, опыт проведения «мастер-классов» по эндоскопической торакальной хирургии, выездных операций в других городах, участия в международных конференциях и конгрессах, публикаций в различных журналах.

«Ко мне часто обращаются больные из различных регионов России за консультацией, когда при проведении КТ органов грудной клетки выявляют новообразование легких или средостения, — рассказывает Андрей Владимирович. —  У таких пациентов возникает много вопросов: что делать, к кому обращаться, где можно провести операцию?

В ГКБ им И. В. Давыдовского любой житель России может получить весь комплекс медицинских услуг по полису ОМС абсолютно бесплатно. Начиная от выполнения диагностических манипуляций до проведения высокотехнологичных операций.

Специалисты торакального отделения больницы всегда готовы прийти Вам на помощь при возникновении проблем со здоровьем, проконсультировать, провести весь комплекс диагностических методов обследования и, если понадобится, выполнить операцию любой сложности. Желаю всем здоровья!»

Поздравляем Андрея Владимировича с назначением и желаем больших успехов в работе!

Tags:
Категории

ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА

Остеомиелит таза (ОТ) представляет собой собирательное понятие, которое включает в себя целую группу заболеваний, характеризующихся костно-деструктивными изменениями бактериальной этиологии, но существенно отличающихся по патогенезу. При этом ряд особенностей заставляет выделить остеомиелит таза в отдельную группу. Это массив тазовых костей, трудная доступность очагов инфекции, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды, нервные стволы. Все это определяет трудности как диагностики, так и лечения остеомиелита таза. Данный вид костной патологии, как правило, протекает тяжелее остеомиелита другой локализации. Характерные для ряда форм остеомиелита таза запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение определяют высокую частоту развития сепсиса, а также многолетнее рецидивирующее течение заболевания. Еще одной особенностью остеомиелита таза является частое мультифокальное поражение, создающее дополнительные трудности в диагностике. Традиционно выполняемая при обследовании больных обзорная рентгенография при ОТ отличается малой информативностью, способствуя диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается ОТ гематогенного происхождения. Значительно реже встречаются посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Среди тазовых костей остеомиелитом чаще поражаются крыло и тело подвздошной кости, а также крестцово-подвздошное сочленение.

Диагностика остеомиелита таза

Диагностика ОТ основывается на анамнестических, клинических данных, а также результатах инструментального обследования больных. При посттравматическом, послеоперационном и контактном остеомиелите диагноз заболевания, как правило, не вызывал затруднений. Гематогенный же остеомиелит характеризуется наибольшими диагностическими трудностями. Естественно, что это не касается тех случаев, когда на момент госпитализации уже имеются анамнестические данные о заболевании.

Что же бывает причиной диагностических ошибок? Одним из основных клинических симптомов при гематогенном ОТ является боль в области таза, иногда без четкой локализации, зачастую с иррадиацией в нижнюю конечность за счет отека тканей и сдавления нервных стволов. Выраженность этого симптома нередко приводит к госпитализации пациента в неврологическое отделение с диагнозом: корешковый синдром, радикулопатия. Проводимое лечение обычно не имеет сколько-нибудь значимого эффекта, и в поле зрения хирурга эти больные попадают при развитии параоссальных гнойных осложнений. Но и в этих случаях диагноз остеомиелита далеко не всегда оказывается в дифференциально-диагностическом ряду. При развитии внетазового затека в ягодичную область ошибочный диагноз нередко звучит как постинъекционная флегмона (это весьма актуально с учетом того, что подобные пациенты получают многочисленные внутримышечные инъекции обезболивающих препаратов).

Рис. 1. Схематическое изображения направления вне- и внутритазовых затеков при ОТ. Сагиттальный срез. Как видно из схемы, гной может распространяться как внутрь таза, так и наружу, под ягодичные мышцы и межмышечно, имитируя постинъекционную флегмону.

Современная инструментальная диагностика остеомиелита таза базируется на трех китах. Это радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Причем каждый из этих методов дополняет другой, а не является альтернативой. Остеосцинтиграфия наиболее информативна при остром гематогенном остеомиелите и обострении хронического. Уже с самого начала заболевания наблюдается повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в очаге поражения, когда структурные изменения в костях еще отсутствуют. Трудно переоценить значение остеосцинтиграфии и при мультифокальном поражении скелета. Количественная оценка накопления РФП при хроническом остеомиелите позволяет объективизировать начало обострения патологического процесса.

Рис. 2. Повышенное накопление РФП в области левого крестцово-подвздошного сочленения при ОТ.

Максимальная информативность МРТ связана с возможностью визуализации отека костного мозга, параоссальных мягких тканей, а также гнойных затеков. Это особенно важно в диагностике внутритазовых гнойников, когда клинических, да ультразвуковых методов бывает недостаточно.

Рис. 3. МРТ таза. Поперечный срез. В подвздошной ямке определяется скопление гноя. Исследование позволило диагностировать внутритазовую флегмону у пациента с гнойным сакроилеитом (остеомиелитом крестцово-подвздошного сочленения).

Значимость КТ основывается на возможности детального изучения структурных изменений костей при хроническом остеомиелите: выявлении периостита, зон деструкции, секвестрации кости.

Рис. 4. КТ таза. Мультипланарная реконструкция. Определяется костная деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. КТ таза. 3D-реконструкция. Остеомиелитическая деструкция лобковой кости.

 

 

 

Рис. 6. КТ пациентки с остеомиелитом подвздошной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

 

 

 

Остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей. В этой связи важное место в диагностике отводится фистулографии.

Рис. 7. Фистулограмма больного остеомиелитом таза. Определяются множественные свищи внутри- и внетазовой локализации.

Рис. 8. Фистулограмма. Массивный затек под ягодичные мышцы у пациентки с остеомиелитом седалищной кости.

 

 

 

Хирургическое лечение остеомиелита таза

С учетом того, что под термином остеомиелит таза объединяются различные по своему патогенезу заболевания, выбор лечебной тактики будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Основные показания к оперативному лечению определяются наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, свищей, язвенных дефектов кожи (пролежней) при одновременном поражении подлежащей кости. Большое влияние на выбор типа хирургического вмешательства может оказывать также локализация патологического процесса. Все операции, которые выполняются при остеомиелите таза, можно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным вмешательствам относятся различные варианты резекции пораженной кости, когда достаточна высока вероятность излечения пациента. Паллиативные операции представляют собой, как правило, вскрытие параоссальных флегмон. С учетом того, что при паллиативных операциях не происходит санации остеомиелитического очага, а устраняется только осложнение заболевания, нельзя говорить о выздоровлении пациента. Обычно подобные операции приводят к временному стиханию воспалительного процесса, т.е. к ремиссии, которая, кстати, может продолжаться очень долго. Под нашим наблюдением находится определенное число пациентов, у которых достигнута многолетняя ремиссия после паллиативных операций. С другой стороны существует мнение о том (и оно поддерживается большинством хирургов), что при остеомиелите даже радикальные операции не гарантируют выздоровления. Поэтому достижение стойкой ремиссии в течении патологического процесса может рассматриваться как хороший результат лечения пациента.

В какие сроки при остеомиелите таза показано хирургическое вмешательство? Срочные и экстренные операции проводятся при формировании параоссальных флегмон. Они заключаются во вскрытии и дренировании флегмон (важным моментом здесь является выбор оптимального доступа). Остеонекрсеквестрэктомию пытаться выполнять в остром периоде нецелесообразно. Заболевание после вскрытия параоссальной флегмоны может развиваться по нескольким сценариям. 1 — острое воспаление стихает, послеоперационная рана полностью заживает, и пациент длительное время не предъявляет никаких жалоб. Это достаточно благоприятный вариант. Оперированные наблюдаются у специалиста, для прогнозирования дальнейшего развития заболевания выполняется КТ с периодичностью 1-2 раза в год. Второй вариант предусматривает стихание острых воспалительных явлений. Рана заживает не полностью — формируется гнойный свищ. В этих случаях через 2-3 месяца проводится повторное обследование больного (КТ, фистулография) с решением вопроса о плановой радикальной операции. Третий вариант развития ситуации после экстренного вскрытия параоссальной флегмоны можно считать самым неблагоприятным: не успеет стихнуть острое воспаление и зажить рана, как начинается новое обострение с выраженной интоксикацией и формированием гнойника. И так несколько раз подряд. Организм истощается. Обследование, как правило, выявляет выраженные деструктивные изменения в костях (секвестры, полости). Это не самый благоприятный вариант, когда все же приходится проводить радикальное вмешательство.

Как уже отмечалось, выбор оперативного вмешательства при остеомиелите таза основывается на локализации и особенностях заболевания. Руководителем клиники акад. РАН В.К.Гостищевым предложена и внедрена в практику авторская методика хирургического лечения одной из самых тяжелых форм остеомиелита таза: гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации в том, что при поражении массивных в этой зоне костей (подвздошной и крестца) формируются параоссальные гнойные полости и свищи как вне-, так и внутритазовой локализации. Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с отсечением ягодичных мышц, дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня подвздошной кости. Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку очага и эффективно дренировать его с помощью проточно-аспирационной системы. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Обязательными условиями успешного проведения операций в этих случаях будут иссечение всех рубцово-измененных мягких тканей, радикальная остеонекрэктомия и пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Таким образом, остеомиелит таза является сложной и многоплановой хирургической проблемой, включающей в себя целую группу отличающихся по патогенезу заболеваний. Трудности диагностики и лечения ОТ связаны с особенностями анатомического строения, часто с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. И только комплексный и дифференцированный подход к проблеме ОТ позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Tags:
Категории

КОНТАКТНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Контактный остеомиелит развивается в результате перехода воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей.

Таким образом, для того чтобы можно было говорить о контактном генезе остеомиелита должны быть соблюдены несколько условий:

1) гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях (гнойные раны, хронические язвы, пролежни и др.)

2) рядом расположенная и исходно не поврежденная кость.

Механизм развития контактного остеомиелита связан с тем, что в патологический процесс вовлекается надкостница, которая погибает. Это приводит к локальному нарушению кровообращения в кости (надкостница является важнейшим источником питания кости) и последующей гибели участка кости. Инфекция, присутствующая в раневом дефекте, находит благоприятные условия для своего развития в погибших тканях — возникает остеомиелит. Как правило, он характеризуется локальным и часто поверхностным поражением кости, соответствующим мягкотканной ране. Т.е. при контактном поражении мы достаточно редко наблюдаем тяжелый и распространенный остеомиелитический процесс, что иногда приводит к ошибочному суждению малоопытных хирургов о том, что такой вариант заболевания может быть легко излечен. В чем же состоит ошибка? В большинстве случаев при контактном остеомиелите достаточно просто выполнить основное хирургическое вмешательство, характерное для данной патологии — остеонекрэктомию. Удаляется погибшая кортикальная пластинка, хирург наблюдает в ране кровоточащую жизнеспособную кость, являющуюся одним из основных критериев адекватности хирургической обработки остеомиелитического очага. А вот в дальнейшем если не восстановить мягкотканный покров над костью, то спустя некоторое (обычно весьма непродолжительное) время развивается некроз следующей порции обнаженной кости. Это означает то, что для эффективного лечения контактного остеомиелита (утверждение справедливо для любой формы остеомиелита если имеется сопутствующий дефект мягких тканей) необходимо хирургическое закрытие раны. В ряде случаев в связи с дефицитом мягких тканей (в первую очередь кожи) приходится прибегать к кожно-пластическим операциям, которые являются важнейшей составляющей хирургического лечения больных контактным остеомиелитом.

Рис.1. Контактный остеомиелит лучевой кости у пациента оперированного по поводу запущенной флегмоны предплечья. В ране определяется лишенный надкостницы нежизнеспособный участок (серого цвета) диафиза лучевой кости.

 

 

 

 

Рис. 2. Контактный остеомиелит лицевого скелета у пациентки, перенесшей тяжелую анаэробную инфекцию лица одонтогенного происхождения (старое название — нома).

 

 

Tags:
Категории

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Гнойно-воспалительный процесс в костях, который возникает после открытых переломов, носит название посттравматического остеомиелита. Его развитие определяется двумя основными факторами: инфекцией, которая попадает при нарушении целостности кожных покровов в области перелома (этот факт и позволяет назвать перелом открытым), и локальным нарушением кровоснабжения кости в результате травмы. Существенным образом осложнять течение посттравматического остеомиелита могут травматические дефекты и последующие рубцовые деформации окружающих мягких тканей. Особенно это актуально для тех сегментов, где исходно имеется незначительный мягко-тканный массив: так называемые безмышечные зоны. Например, нижняя треть голени. С учетом особенностей и частоты травматических повреждений чаще всего мы наблюдаем посттравматических остеомиелит большеберцовой кости, реже бедренной, плечевой, костей предплечья, стопы. Хотя, в принципе, заболевание может иметь любую локализацию, соответствующую травматическому повреждению.

Таким образом, открытый перелом, являясь сам по себе тяжелой травмой, создает благоприятные условия для развития посттравматического остеомиелита. При лечении открытого перелома остеомиелит возникает в среднем у 25% пострадавших. При закрытом же переломе риск возникновения подобных осложнений как минимум в 10 раз ниже.

Рис. 1. Рентренограмма голени пациента со сложным открытым переломом обеих костей голени. В подобной ситуации высок риск возникновения посттравматического остеомиелита.

Рис. 2. Рентгенограмма больного с открытым переломом плечевой кости, осложнившимся нагноением обширной гематомы и остеомиелитом.

О возникновении посттравматического остеомиелита имеет смысл говорить спустя некоторое время после травмы на основании клинических данных (незаживающие раны, сформировавшиеся гнойные свищи в области перелома и другие проявления хронического воспалительного процесса) и результатов рентгенологического обследования (деструкция, секвестрация кости). Принципиальным моментом, на котором основывается подход к хирургическому лечению больных посттравматическим остеомиелитом, является факт наличия или отсутствия консолидации перелома. Безусловно, наиболее выигрышной является ситуация, когда к радикальному хирургическому лечению хронического посттравматического остеомиелита приступают тогда, когда имеет место консолидация перелома. Удаление костных секвестров и нежизнеспособных участков кости дает возможность ликвидировать патологический процесс при сохраненной опороспособности конечности. В этих случаях лечение хронического посттравматического остеомиелита принципиально не отличается от хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита. К сожалению, в ряде случаев (и их относят к наиболее сложным), не происходит сращение костных отломков (одним из важных факторов этого осложнения является остеомиелит). Как следствие — не восстанавливается опороспособность конечности, формируется несросшийся перелом, осложненный остеомиелитом костных отломков. Оперативное лечение предусматривает сегментарную резекцию пораженного участка, что приводит к формированию дефекта длинной кости различной протяженности. И без замещения подобного дефекта и, соответственно, восстановления длины и опороспособности конечности добиться выздоровления невозможно, разве лишь выполнив калечащую ампутацию конечности. Существуют несколько способов замещения сегментарного дефекта длинной кости, но наиболее распространенным среди них является метод чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (с его многочисленными модификациями). Применение аппарата внешней фиксации дает возможность заместить дефект кости путем формирования дистракционного костного регенерата, добиться консолидации отломков, восстановив опороспособность конечности.

Рис. 3. Дефект большеберцовой кости 12 см после ее сегментарной резекции по поводу посттравматического остеомиелита, несросшегося перелома. С целью стабилизации фрагментов и проведения дистракционно-компрессионного остеосинтеза наложен аппарат Илизарова. Для формирования дистракционного регенерата в проксимальном отделе кости выполнена поперечная остеотомия.

Рис. 4. В течение 4-х месяцев за счет постепенной дистракции сформирован костный регенерат необходимой длины. Дефект кости замещен. В подобном положении необходимо дождаться «созревания» дистракционного регенерата, который в настоящий момент еще не имеет достаточной минерализации, и консолидации «стыкованных» костных фрагментов в области диафиза.

Рис. 5. Рентгенограмма через 4 месяца. Дистракционный регенерат приобрел костную плотность. Отмечается образование костной мозоли между стыкованными фрагментами. Аппарат может быть демонтирован. Восстановлена длина и опороспособность конечности.

 

 

 

 

Рис. 6. Внешний вид конечности в аппарате Илизарова.

Tags:
Категории

АУТОДЕРМОПЛАСТИКА РАСЩЕПЛЕННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ.

Пластика ран свободным расщепленным кожным трансплантатом занимает особое место в гнойной хирургии и заключается в закрытии раневого дефекта с помощью свободных тонких кожных трансплантатов. В чем же заключается принципиальное отличие этого варианта пластической реконструкции от представленных выше? Расщепленный аутодермотрансплантат характеризуется иным типом питания нежели полнослойный лоскут. Для его приживления достаточно питательных веществ с раневой поверхности, а в питающих сосудах нет необходимости. Первые сведения об этом способе кожной пластики относятся к 18-19 векам. В начале 19 века много внимания данному методу уделял немецкий хирург Диффенбах, которому удалось получить приживление тонкого кусочка кожи спинки носа, однако с отторжением поверхностных слоев кожи. Впервые успешная пластика свободным расщепленным кожным трансплантатом была выполнена в 1869 г. Ж. Реверденом, который добился приживления нескольких небольших срезанных ланцетов кусочков поверхностного слоя кожи, перенесенных на гранулирующую раневую поверхность. После открытия Ревердена предложенная методика стала широко применяться во всем мире. В России внедрение и совершенствование свободной кожной пластики связано с именами П.Я. Пясецкого (1870), С.М. Янович-Чайнского (1870), А.С. Яценко (1871). Так, А.С. Яценко в Берлине была защищена первая диссертация по свободной кожной пластике, в которой он описывал свой опыт свободной пересадки кожи на ампутационные культи и огнестрельные раны

В последующем методика свободной кожной пластики расщепленным трансплантатом была существенным образом модернизирована и усовершенствована. В настоящее время забор кожных трансплантатов осуществляется с помощью специального прибора – дерматома, позволяющего выбрать необходимую толщину (чаще всего 0,3-0,5 мм). Полученные таким образом кожные трансплантаты перфорируются, укладываются и тщательно фиксируются на предварительно подготовленной раневой поверхности. Приживление происходит на седьмые сутки после операции. Донорская рана (место забора трансплантата) заживает, как правило, на 12-14 сутки послеоперационного периода в зависимости от толщины забранной кожи.

Основными преимуществами метода является возможность одномоментного закрытия обширных ран, малая травматичность и техническая простота выполнения. Данная операция не приводит к ухудшению общего состояния пациента и увеличению раны в размерах даже при неблагоприятном течении послеоперационного периода, не сопровождается значительной кровопотерей, не требует сложных видов обезболивания, что позволяет с успехом использовать ее у пациентов пожилого и старческого возраста. Немаловажно и то, что в ходе данного оперативного вмешательства не наносится серьезного ущерба донорской зоне. Недостатки свободной кожной пластики расщепленным трансплантатом связаны с принципиальной невозможностью восстановления полноценного кожного покрова, что может приводить в ряде случаев к неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам лечения, особенно в отдаленные сроки.

 

Tags:
Категории

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАН: ПЛАСТИКА ПОЛНОСЛОЙНЫМ ПЕРЕМЕЩЕННЫМ ЛОСКУТОМ.

Перемещение в зону раневого дефекта полнослойного кожного лоскута или комплекса тканей предполагает выделение кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Выбор того или иного варианта определяется, как правило, исходными параметрами раневого дефекта. Все полнослойные кожные лоскуты требуют наличия питающих сосудов. Это условие определяет их жизнеспособность и устойчивость к инфекции. При пластике ран перемещенными лоскутами в состав последних входит такая важная анатомическая составляющая, как питающая ножка. Она может быть постоянной или временной. В зависимости от того, откуда происходит перемещение кожного лоскута, выделяют лоскуты из соседних с раной областей и из отдаленных участков тела.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке (индийская пластика)

Индийская пластика заключается в формировании в соседней с раной области кожного лоскута на постоянной питающей ножке и перемещении его в зону раневого дефекта. Данный способ является старейшей пластической операцией, подробно описанной еще в древне-индийских медицинских трактатах, где приводится в частности оперативная техника восстановления носа перемещенным кожным лоскутом со лба. С тех пор описанный способ, модифицируясь и совершенствуясь, получил широкое распространение в восстановительной и реконструктивной хирургии и сохранил за собой название «индийского». Сегодня актуальность восстановления носа в значительной степени утрачена, однако принцип, заложенный в индийской пластике, получил развитие и совершенствование и с успехом применяется для закрытия раневых дефектов в различных областях тела. Лоскут на постоянной питающей сосудистой ножке, выкроенный в близлежащих к ране областях, дает хорошие косметические и функциональные результаты, так как он сравним по своей структуре, толщине и особенностям кровоснабжения с утраченными тканями в зоне раневого дефекта. Так, данный метод кожной пластики с успехом применяется при лечении пролежней у пациентов после спинальной травмы. Однако применение данного способа кожной пластики не всегда возможно по причине ограниченности пластических резервов кожи.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика)

Итальянская пластика предполагает перемещение сложносоставного кожного лоскута на временной питающей ножке из отдаленных областей тела. Первые упоминания об этом способе кожной пластики относятся к эпохе Возрождения, когда итальянские врачи, отец и сын Бранка, выполнили замещение дефекта носа кожей с плеча. По прошествии ста лет метод был научно обоснован и модифицирован другим итальянским врачом, профессором анатомии и медицины Тальякоччи. Претерпевая изменения, метод дошел до наших дней, закрепив за собой название «итальянского». Выполнение итальянской пластики целесообразно при отсутствии достаточного количества или необходимого состава тканей в близлежащих к ране областях. Оперативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе итальянской пластики на донорском участке (место забора лоскута) выкраивается сложносоставной лоскут на сосудистой ножке, который перемещается и фиксируется к краям подлежащей закрытию раны. Второй этап операции осуществляется через 3-6 недель после первого и заключается в отсечении питающей ножки лоскута и окончательной фиксации лоскута к раневому дефекту. Ценность данного способа кожной пластики заключается в восстановлении полноценной кожи. «Итальянская пластика» нашла применение при лечении глубоких в области голени, в пяточной области, при закрытии ран культей конечностей у больных с глубокими отморожениями. Её использование в ряде случаев позволяет сохранить опороспособную конечность за счет надежного закрытия раневого дефекта. В то же время метод характеризуется длительными сроками лечения, ограниченностью применения его у больных старших возрастных групп, образованием дополнительной раны в донорской зоне, нарушениями чувствительности в перемещенном кожном лоскуте, невозможность закрытия обширных ран.

 

Tags:
Категории

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАН. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ.

Пластика местными тканями является наиболее простой и издавна применяющейся в хирургии восстановительной операцией. Для замещения дефекта в данном случае используются окружающие рану мягкие ткани с сохраненными сосудами и нервами, что является залогом получения хороших косметических и функциональных результатов лечения. Операция заключается в сопоставлении и сшивании краев раны после ее предварительной обработки. Одним из наиболее эффективных видов пластики местными тканями является метод дозированного тканевого растяжения (ДРТ). Метод основан на эластичности и хорошей способности кожи к растяжению. Постепенное (в течение 5-10 дней) растяжение кожных лоскутов позволяет добиться существенного прироста пластического материала и в достаточно короткие сроки закрыть даже обширные раневые дефекты. Растяжение кожи осуществляется путем подтягивания узловых швов, наложенных на края раневого дефекта, или с помощью различных механических устройств. Несмотря на кажущуюся простоту, метод дозированного тканевого растяжения даст хороший результат лишь в руках опытного хирурга, поскольку требует учета ряда важных факторов. Несмотря на очевидные достоинства, применение данного метода кожной пластики лимитировано разными способностями к растяжению кожи в различных анатомических областях, а также ограниченностью пластических ресурсов кожи в зоне раневого дефекта. Относительными противопоказаниями являются системные поражения сосудов, а также пожилой и старческий возраст пациента.

Возможность выполнения различных вариантов пластики местными тканями мы рассматриваем в первую очередь, поскольку она позволяет получить наилучшие косметические и функциональные результаты.

Отсутствие условий и возможностей для выполнения местно-пластических операций предполагает рассмотрение вопроса о пластике раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Tags:
Категории

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАН. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА.

Что такое кожная пластика?

Кожная пластика – это восстановительная операция, позволяющая тем или иным способом выполнить закрытие раневого дефекта. Значение подобных оперативных вмешательств в гнойной хирургии очень велико, поскольку хирургическое лечение ряда гнойно-воспалительных заболеваний (таких как, например, осложненные формы рожи, некротизирующая инфекция мягких тканей, флегмоны) нередко приводит к образованию обширных ран. Самостоятельное заживление таких ран крайне проблематично, сопровождается длительными сроками нетрудоспособности, снижением качества жизни, а косметические и функциональные результаты консервативного лечения нередко оставляют желать лучшего.

В подавляющем большинстве случаев, когда мы говорим о кожной пластике, то подразумеваем аутопластику, т.е. замещение дефекта кожей данного индивидуума. Различные варианты алло- и ксенопластики сегодня, как правило, используются в качестве временных раневых покрытий и обычно применяются при лечении пациентов с распространенным поражением кожного покрова, что чаще наблюдается при ожогах. В гнойной же хирургии, несмотря на то, что раны площадью 500 сми более отнюдь не являются редкостью, необходимость во временных раневых покрытиях возникает не так часто.

Когда и при каких условиях возможно выполнение кожной пластики? Подготовка ран к пластическому закрытию.

Несмотря на многообразие существующих способов кожной пластики, выполнение любого из них требует соблюдения ряда общих условий. Основным критерием возможности выполнения пластического закрытия раны является стихание воспалительных явлений и переход раны во вторую фазу раневого процесса (фазу репарации). Оценка состояния раны при этом проводится на основании комплекса клинических и объективных методов исследования.

Рис. 1. Вторая фаза раневого процесса: рана готова к пластическому закрытию.

Клиническими критериями возможности выполнения кожной пластики являются местные проявления — очищение раны, отсутствие признаков воспаления и нарушения кровообращения в окружающих рану тканях, наличие в ране мелкозернистых ярких грануляций, серозный характер и умеренное количество раневого отделяемого, а также удовлетворительное общее состояние больного. В связи с тем, что клинические критерии и их оценка носят преимущественно субъективный характер, наряду с ними применяется и ряд дополнительных лабораторных и инструментальных методик оценки готовности раны к пластическому закрытию (микробиологическое и цитологическое исследование раневого экссудата, ферментативных изменений, лазерная допплеровская флоуметрия и др.).

Для достижения вышеописанных условий возможности выполнения кожной пластики на всех этапах лечения больного проводится тщательная подготовка гнойной раны к пластическому закрытию.

Первым этапом такой подготовки является хирургическая обработка гнойного очага, которая выполняется в соответствии с определенными принципами. В дальнейшем местное лечение раны проводится дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса с использованием различных мазей, антисептиков, раневых покрытий, дренирующих сорбентов и др. С целью сокращения сроков подготовки ран к пластическому закрытию с успехом применяются дополнительные методы воздействия на раневой процесс (ультразвуковая кавитация, озонирование, низкоинтенсивное лазерное облучение, воздушно-плазменный поток, протеолитические ферменты, лечение отрицательным давлением и др.).

Виды и выбор метода кожной пластики

История пластической хирургии насчитывает тысячи лет, применяющиеся кожно-пластические операции характеризуются существенным разнообразием как по типам использующихся кожных лоскутов, так и по технике хирургического вмешательства. Несмотря на это, все многочисленные виды кожной пластики: можно подразделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и пластику свободным расщепленным кожным лоскутом. Что стоит за подобным разделением? И какое практическое значение оно имеет? Полнослойная кожная пластика позволяет восстановить полноценный кожный покров, что обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты. При аутодермопластике свободным расщепленным кожным лоскутом восстановления полноценной кожи не происходит. Следует сразу отметить, что если бы полнослойная кожная пластика была выполнима в большинстве случаев, то использование расщепленного кожного лоскута сегодня имело бы лишь историческое значение. При этом в настоящее время даже по приблизительным оценкам пластика ран расщепленным кожным лоскутом выполняется не менее, чем в половине наблюдений. И это, не считая больных с глубокими ожогами, где удельный вес пластики расщепленным лоскутом в силу объективных обстоятельств значительно выше.

Полнослойная кожная пластика подразделяется на пластику местными тканями и перемещенным кожным лоскутом: из соседних с раной областей на постоянной питающей ножке (индийская пластика), из отдаленных областей на временной питающей ножке (итальянская пластика), а также из отдаленных областей на микрососудистых анастомозах.

Выбор метода кожной пластики производится в зависимости от происхождения, локализации раны, характера тканей в дне ее, состояния окружающей кожи, индивидуальных особенностей пациента и многих других факторов.

Все многообразные способы кожной пластики преследуют единую цель – адекватное закрытие раневой поверхности. Универсального метода кожной пластики не существует, каждый из них имеет свои показания, противопоказания и условия выполнения. В нашей клинике используется дифференцированный подход к выбору того или иного способа кожной пластики или их комбинации у каждого конкретного пациента.

Tags:
Категории

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Огнестрельный остеомиелит представляет собой разновидность посттравматического остеомиелита и возникает после огнестрельных переломов костей. С учетом высокой энергии ранящего снаряда, это одна из самых тяжелых форм остеомиелита, характеризующаяся сложными переломами и одновременным значительным повреждением окружающих мягких тканей. Говорить о развитии огнестрельного остеомиелита имеет смысл спустя некоторое время (недели, месяцы) после огнестрельного ранения. До той поры правильнее использовать термин огнестрельный перелом, который всегда открытый и характеризуется высоким риском развития гнойных осложнений. Лечение огнестрельных переломов проводится в соответствии с принципами лечения огнестрельных ранений, сопровождающихся повреждением костей скелета. При лечении огнестрельных переломов чаще применяются различные варианты наружного внеочагового остеосинтеза. При подобных повреждениях часто, как никогда приходится прибегать к кожно-пластическим операциям для замещения образовавшихся дефектов мягких тканей. Лечение огнестрельного остеомиелита в отдаленные сроки после ранения очень похоже на лечение посттравматического остеомиелита, когда при выборе лечебной тактики учитывается наличие или отсутствие консолидации перелома, выраженность рубцовой деформации окружающих мягких тканей и т.д. При данном посттравматическом осложнении, как никогда важен продуманный алгоритм ведения больного, своевременные и адекватные сложившейся ситуации хирургические вмешательства. Наибольший опыт лечения пострадавших с огнестрельным остеомиелитом накоплен военными врачами, поскольку именно у них концентрируются подобные пациенты.

Рис. 1. Огнестрельный перелом (на охоте) шейки бедренной кости, осложнившийся остеомиелитом.

Рис. 2. Неправильно сросшийся огнестрельный перелом диафиза бедренной кости, осложнившийся остеомиелитом.

Tags:
Категории

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Послеоперационный остеомиелит представляет собой воспалительный процесс в костной ткани, который развивается как гнойное осложнение в различные сроки после «чистых» операций на костях.

Наиболее частыми примерами таких операций будут: металлоостеосинтез (выполненный по поводу перелома) и эндопротезирование сустава (например, в связи с остеоартрозом). Механизм возникновения заболевания очень похож на тот, который мы наблюдаем при посттравматическом остеомиелите: травма кости с локальным нарушением ее кровоснабжения (в результате операции, предшествующей травмы).

Тем не менее выделение послеоперационного остеомиелита в отдельную группу вполне оправдано по двум причинам:

1) это послеоперационное осложнение, которое необходимо учитывать,

2) остеомиелит, который развивается в области металлоконструкции (костного фиксатора, эндопротеза сустава) имеет существенные особенности в лечении.

На особенностях лечения этого заболевания стоит остановиться подробнее. Возникновение остеомиелита в зоне имплантата по классическим канонам хирургии требует удаления последнего, который является инородным телом, способным поддерживать воспалительный процесс. Но возникает вопрос, к чему приведет его удаление? К сожалению, с этого момента основные проблемы могут нарастать как снежный ком.

Разберем наиболее типичные ситуации:

1) Остеомиелит после накостного металлоостеосинтеза. В случае, если к моменту возникновения остеомиелита отмечена консолидация костных отломков, то металлофиксатор удаляют, и лечение остеомиелита проводят по стандартным методикам.

2) Сложнее ситуация, когда имеет место остеомиелит, но еще нет сращения отломков. В этом случае если металлоостеосинтез стабилен (конструкция продолжает надежно фиксировать костные отломки) и есть перспектива консолидации (данная оценка проводится на основании анализа комплекса факторов и требует серьезной профессиональной подготовки врача) имеет смысл сразу не удалять фиксатор, продолжая паллиативное лечение остеомиелита до сращения перелома. В этот период могут наблюдаться гнойные свищи или раны, являющиеся проявлением остеомиелита. После консолидации отломков хирургическое лечение проводится по схеме, описанной в 1) ситуации. Если металлоостеосинтез нестабилен/имеется резко выраженный гнойный процесс/нет перспектив по сращению перелома, то фиксатор удаляется, выполняется хирургическая обработка остеомиелитического очага (одномоментно или отсроченно). С целью дальнейшего лечения перелома обычно переходят к наружному внеочаговому остеосинтезу с помощью различных аппаратов внешней фиксации.

Развитие остеомиелита после эндопротезирования сустава может рассматриваться не просто как тяжелое гнойное послеоперационное осложнение, а как полная драматизма жизненная ситуация, где переплетаются медицинские, социальные и парамедицинские аспекты. Остеомиелит после имплантации искусственного сустава относится к числу поздних послеоперационных осложнений и развивается, как правило, спустя несколько месяцев или даже лет после операции. Лечение остеомиелита в этом случае предполагает удаление инфицированного эндопротеза наряду с хирургической санацией остеомиелитического очага. Что пациент получает в итоге даже если остеомиелит излечен? Отсутствующий сустав, нефункционирующая конечность, все признаки инвалидизации. Возможны ли варианты? Да, безусловно. Самый благоприятный из них — это повторное эндопротезирование (так называемое ревизионное) в сроки от 6 месяцев до 1 года после излечения остеомиелита. Естественно, что риск послеоперационных гнойных осложнений после ревизионного эндопротезирования значительно выше, чем после первичного, и ни о каких гарантиях, естественно, речь не может идти. К сожалению, в повторном эндопротезировании пациентам часто отказывают в связи с преклонным возрастом, сопутствующей патологией и др. Как быть в этом случае? Рекомендация одна: приспосабливаться к жизни в изменившихся условиях с существенными функциональными нарушениями и ограничениями. В этой связи весьма важен индивидуальный подход к лечению пациентов с остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов. С нашей точки зрения, весьма дальновидно будет взвесить все «за» и «против». Всегда ли так уж необходимо удалять инфицированный эндопротез? Оказывается, что не всегда. Если эндопротез выполняет свою функцию, стабилен, воспалительный процесс в окружающий тканях не сильно выражен (например, имеется гнойный свищ с небольшим количеством отделяемого), а перспективы повторного эндопротезирования туманны, можно предпринять попытку сохранения имплантата, проводя консервативное лечение и поддерживая функционирующий свищ. Во всех остальных случаях: выраженный гнойно-воспалительный процесс, нарушение функции, нестабильность эндопротеза — его удаление представляется неизбежным. Хотя, необходимо признать, что некоторые пациенты весьма неплохо приспосабливаются к жизни с отсутствующим суставом: формируется либо анкилоз, либо неоартроз.

Рис. 1. Остеомиелит и параоссальная флегмона после накостного металлоостеосинтеза большеберцовой кости пластиной.

 

 

 

Рис. 2. Остеомиелит после погружного остеосинтеза большеберцовой кости пластиной. 4 месяца после операции. Консолидации перелома нет, как нет и перспектив для этого. Необходимо удаление пластины, сегментарная резекция большеберцовой кости, наружный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову.

 

 

Рис.3. Остеомиелит после погружного металлоостеосинтеза ключицы пластиной. 5 месяцев после перелома. Имеет место консолидация костных отломков. Показано удаление фиксатора, остеонекрсеквестрэктомия

 

Рис. 4. Остеомиелит после эндопротезирования коленного сустава. Имеется функционирующий гнойный свищ со скудным отделяемым. Функция имплантата сохранена. Перифокальное воспаление не выражено. При этом имеет место тяжелая сопутствующая общетерапевтическая патология. От удаления эндопротеза решено воздержаться, проводя консервативное лечение.

 

 

 

 

Рис. 5. Остеомиелит бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава. В связи с выраженным воспалительным процессом необходимо удаление имплантата, резекция бедренной кости с последующим решением вопроса о возможности ревизионного эндопротезирования.

Tags:
Категории