Торакальное отделение ГКБ им. И. В. Давыдовского помогает людям дышать свободно

Торакальное хирургическое отделение ГКБ им. И. В. Давыдовского — это место, где уже много лет команда лучших хирургов дает людям с различными патологиями органов дыхания надежду на глубокий вдох.

Команда торакального отделения ГКБ им. И. В. Давыдовского — эксперты своего дела, они часто консультируют другие стационары по вопросам заболеваний легких. Андрей Владимирович Никулин, заведующий торакальным хирургическим отделением, — хирург, онколог с большим операционным опытом, участник международных конференций, автор научных публикаций.

Отделение обладает передовой медицинской техникой, одной из лучших в столице. Благодаря мастерству врачей и современному оборудованию с оптикой высокого разрешения в торакальном отделении выполняются операции при:

• новообразованиях легких;
• опухолях средостения;
• кистах перикарда;
• буллезной эмфиземе;
• спонтанном пневмотораксе;
• рецидивирующем плеврите.

Все палаты торакального отделения больницы оснащены системой подачи кислорода. Пациентам доступен экстренный вызов медицинского персонала. Отделение располагает 25 койками.

Так как большинство операционных вмешательств выполняется через несколько сантиметровых проколов, пациенты быстро восстанавливаются и практически не испытывают болей после операции.

Не знаете, к кому обратиться и где провести операцию? ГКБ им. И. В. Давыдовского принимает всех жителей России бесплатно по полису ОМС.

Записаться к нам можно
на сайте: gkb-23.ru

по телефону: +7 (499) 390 03 23

в телеграм канале: @gkb23care

если вы из региона: https://regions.gkb-23.ru/

Холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря, это наиболее эффективный метод лечения холецистита.

Холецистит при желчнокаменной болезни — это любые виды воспаления желчного пузыря, связанные с наличием в нем камней (конкрементов), которых у здорового человека нет.

В ГКБ им. И. В. Давыдовского все виды операций при холецистите выполняются бесплатно для всех россиян, имеющих полис ОМС, вне зависимости от того, где они зарегистрированы.

За многие годы мы накопили огромный опыт по проведению холецистэктомии с использованием любого хирургического доступа. Наш стационар оснащен всем необходимым современным оборудованием для подобных оперативных вмешательств.

Цель операции: удалить желчный пузырь, который больше не выполняет свои функции из-за заболевания и предотвратить отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Как проводят операцию?
Чаще всего холецистэктомия выполняется при помощи лапароскопического доступа под общей анестезией. Хирург делает небольшие разрезы для введения трубки и лапароскопа, а брюшную полость наполняют углекислым газом. Желчный пузырь фиксируется, а артерии зажимаются специальными клипсами. Далее орган полностью удаляется, а в брюшную полость вставляется дренажная трубка. Раны ушиваются с использованием саморассасывающегося шовного материала.

Реабилитация
На протяжении месяца пациенту нельзя употреблять жирную и жареную пищу.
Нельзя поднимать тяжести более 5 кг.
Запрещена баня/сауна.

Проживаете не в Москве и вам нужна подобная операция? Приезжайте на бесплатное лечение по ОМС — врачи больницы ждут вас!

Записаться к нам можно
на сайте: gkb-23.ru

по телефону: +7 (499) 390 03 23

в телеграм канале: @gkb23care

если вы из региона: https://regions.gkb-23.ru/

Основной приоритет деятельности хирургического отделения ГКБ им. И. В. Давыдовского — оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологиями ЖКТ, включая пищеводную хирургию, органов грудной клетки, симультанные операции при сочетанных патологиях.

Несмотря на то, что ГКБ им. И.В. Давыдовского является скоропомощной больницей, 98% хирургических вмешательств проводится лапароскопическими методами (один из самых высоких показателей в Москве), что позволяет пациентам легче восстановиться после операции и быстрее вернуться к активному образу жизни.

Команда профессионалов с большой буквы трудится каждый день, спасая жизни пациентов со всей страны. Все сложные случаи обсуждаются на консилиуме с привлечением ведущих специалистов нашей больницы и сотрудников кафедры общей хирургии под руководством доктора наук, профессора Э.А. Галлямова.
Сотрудники отделения хирургии регулярно участвуют в международных конференциях, организуют мастер-классы, а также публикуют научные статьи в известных иностранных журналах (более 15 публикаций за последние 2 года).

Современное технологическое оснащение больницы позволяет использовать все доступные в хирургической практике методы лечения:

• Операции на желудке, поджелудочной железе, толстой и тонкой кишке, забрюшинном пространстве;
• Техника e-TEP при паховых и вентральных грыжах, диастазе, в том числе симультанные операции при сочетанной локализации грыж;
• Стентирование при опухолях пищевода, желудка, толстой кишки и желчных протоков;
• Операции при гнойных заболеваниях легких и плевры;
• Спленосохраняющие дистальные резекции поджелудочной железы;
• Резекция аневризмы селезеночной артерии;
• Вскрытие и дренирование гнойных медиастенитов;
• Лечение рецидивных грыж пищевого отверстия диафрагмы.

Косметический эффект поражает наших пациентов: зачастую шрамы не видно совсем.

Записаться к нам можно:
на сайте: gkb-23.ru

по телефону: +7 (499) 390 03 23

в телеграм канале: @gkb23care

если вы из региона: https://regions.gkb-23.ru/

Инвагинация кишечника — вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой. Инвагинация кишечника возникает в детском возрасте и характеризуется триадой признаков: схваткообразные боли в животе, рвота и стул с кровью. У взрослых встречается реже — менее 5 % от общего числа инвагинаций. При этом классическая триада симптомов, как правило, отсутствует. Приведенное ниже клиническое наблюдение является наглядной иллюстрацией ситуации, когда атипичное течение болезни приводит к первоначально ошибочному диагнозу.

В январе 2024 года в 3 хирургическое отделение ГКБ им. И.В. Давыдовского поступила пациентка Г., 49 лет. Из жалоб отмечала периодически возникающие спастические боли в животе без четкой локализации, частый жидкий стул, тошноту, однократный эпизод рвоты съеденной пищей не менее 1 месяца. В поликлинике по месту жительства была осмотрена хирургом и терапевтом, коими данная клиническая картина была расценена как функциональное нарушение кишечника и назначена терапия. Боли и стул усилились, в связи с чем Г. вызвала бригаду СМП, которой экстренно была доставлена в ГКБ.

При проведении ряда исследований была выявлена толстая кишка с картиной инвагинации восходящей кишки через поперечно-ободочную в нисходящую. Таким образом, наши врачи установили диагноз: Толстокишечная инвагинация, осложненная некрозом участка толстой кишки и частичной тонкокишечной непроходимостью, что являлось показанием к экстренному оперативному лечению!

Была произведена лапароскопическая мобилизация приводящего отдела подвздошной кишки и резекция данного участка кишки с лимфодиссекцией. Сформирован лапароскопически-ассистированный илеосигмоанастомоз по типу «бок в бок». Через мини разрез в правой подвздошной области препарат удален. При проверке анастомоз проходим, герметичен. Окно брыжейки толстой кишки интракорпорально ушито. В полость малого таза установлен трубчатый дренаж, выведенный через контрапертуру в левой подвздошной области, дренаж фиксирован к коже узловыми швами. При ревизии удаленного материала имеет место трехцилиндровая изоперистальтическая инвагинация, причиной которой являлась липома размером 5 см в диаметре, и как находка рядом располагалась опухоль слепой кишки (аденокарцинома).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На второй день пациентка начала самостоятельно подниматься и ходить, а на 7 сутки была выписана из стационара под наблюдение онколога и хирурга.
Диагноз при выписке: Злокачественное новообразование (аденокарцинома низкой степени злокачественности) слепой кишки. Липома слепой кишки. Инвагинация, частичная толстокишечная непроходимость.
С учетом стадии заболевания, лечение было принято считать законченным.

В феврале 2024 г пациентка была осмотрена в онкодиспансере по месту жительства с результатами развернутых патогистологических заключений с блоками – показаний для дальнейшего специализированного лечения согласно онкоконсилиуму нет. Признаков прогрессирования опухоли не обнаружено, самочувствие удовлетворительное, увеличение веса на 3 килограмма.

Данное клиническое наблюдение было представлено широкому вниманию как пример нетипичного течения редкого осложнения заболевания, которое привело к первоначально ошибочному диагнозу и необходимости обширной резекции кишки по поводу рака, выполнено по неотложным показаниям с адекватным объемом лимфодиссекции. Кроме того, внимания заслуживает длительное, не менее 1 месяца, существование инвагинации с благоприятным исходом лечения.

Ознакомиться с полной версией статьи случая, которую написал заместитель директора по хирургии ГКБ им. И.В. Давыдовского, к.м.н., врач-хирург, член Ассоциации общих хирургов РФ, член Российского общества хирургов, член Общества герниологов России Шалыгин Антон Борисович можете по ссылке ниже ⬇
https://www.spractice.ru/jour/author/submission/436

Заведующим отделением торакальной хирургии ГКБ им. И.В.Давыдовского стал Никулин Андрей Владимирович, хирург, онколог с большим опытом выполнения операций различной категории сложности, как открытых (через торакотомный доступ), так и торакоскопически (через «проколы» грудной стенки).

Андрей Владимирович закончил Российский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело», прошел интернатуру по общей хирургии, ординатуру по торакальной хирургии, первичную переподготовку по онкологии. Проходил стажировки в России и за границей (Франция, Германия), имеет сертификаты специалиста по торакальной хирургии и онкологии, опыт проведения «мастер-классов» по эндоскопической торакальной хирургии, выездных операций в других городах, участия в международных конференциях и конгрессах, публикаций в различных журналах.

«Ко мне часто обращаются больные из различных регионов России за консультацией, когда при проведении КТ органов грудной клетки выявляют новообразование легких или средостения, — рассказывает Андрей Владимирович. —  У таких пациентов возникает много вопросов: что делать, к кому обращаться, где можно провести операцию?

В ГКБ им И. В. Давыдовского любой житель России может получить весь комплекс медицинских услуг по полису ОМС абсолютно бесплатно. Начиная от выполнения диагностических манипуляций до проведения высокотехнологичных операций.

Специалисты торакального отделения больницы всегда готовы прийти Вам на помощь при возникновении проблем со здоровьем, проконсультировать, провести весь комплекс диагностических методов обследования и, если понадобится, выполнить операцию любой сложности. Желаю всем здоровья!»

Поздравляем Андрея Владимировича с назначением и желаем больших успехов в работе!

Остеомиелит таза (ОТ) представляет собой собирательное понятие, которое включает в себя целую группу заболеваний, характеризующихся костно-деструктивными изменениями бактериальной этиологии, но существенно отличающихся по патогенезу. При этом ряд особенностей заставляет выделить остеомиелит таза в отдельную группу. Это массив тазовых костей, трудная доступность очагов инфекции, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды, нервные стволы. Все это определяет трудности как диагностики, так и лечения остеомиелита таза. Данный вид костной патологии, как правило, протекает тяжелее остеомиелита другой локализации. Характерные для ряда форм остеомиелита таза запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение определяют высокую частоту развития сепсиса, а также многолетнее рецидивирующее течение заболевания. Еще одной особенностью остеомиелита таза является частое мультифокальное поражение, создающее дополнительные трудности в диагностике. Традиционно выполняемая при обследовании больных обзорная рентгенография при ОТ отличается малой информативностью, способствуя диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается ОТ гематогенного происхождения. Значительно реже встречаются посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Среди тазовых костей остеомиелитом чаще поражаются крыло и тело подвздошной кости, а также крестцово-подвздошное сочленение.

Диагностика остеомиелита таза

Диагностика ОТ основывается на анамнестических, клинических данных, а также результатах инструментального обследования больных. При посттравматическом, послеоперационном и контактном остеомиелите диагноз заболевания, как правило, не вызывал затруднений. Гематогенный же остеомиелит характеризуется наибольшими диагностическими трудностями. Естественно, что это не касается тех случаев, когда на момент госпитализации уже имеются анамнестические данные о заболевании.

Что же бывает причиной диагностических ошибок? Одним из основных клинических симптомов при гематогенном ОТ является боль в области таза, иногда без четкой локализации, зачастую с иррадиацией в нижнюю конечность за счет отека тканей и сдавления нервных стволов. Выраженность этого симптома нередко приводит к госпитализации пациента в неврологическое отделение с диагнозом: корешковый синдром, радикулопатия. Проводимое лечение обычно не имеет сколько-нибудь значимого эффекта, и в поле зрения хирурга эти больные попадают при развитии параоссальных гнойных осложнений. Но и в этих случаях диагноз остеомиелита далеко не всегда оказывается в дифференциально-диагностическом ряду. При развитии внетазового затека в ягодичную область ошибочный диагноз нередко звучит как постинъекционная флегмона (это весьма актуально с учетом того, что подобные пациенты получают многочисленные внутримышечные инъекции обезболивающих препаратов).

Рис. 1. Схематическое изображения направления вне- и внутритазовых затеков при ОТ. Сагиттальный срез. Как видно из схемы, гной может распространяться как внутрь таза, так и наружу, под ягодичные мышцы и межмышечно, имитируя постинъекционную флегмону.

Современная инструментальная диагностика остеомиелита таза базируется на трех китах. Это радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Причем каждый из этих методов дополняет другой, а не является альтернативой. Остеосцинтиграфия наиболее информативна при остром гематогенном остеомиелите и обострении хронического. Уже с самого начала заболевания наблюдается повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в очаге поражения, когда структурные изменения в костях еще отсутствуют. Трудно переоценить значение остеосцинтиграфии и при мультифокальном поражении скелета. Количественная оценка накопления РФП при хроническом остеомиелите позволяет объективизировать начало обострения патологического процесса.

Рис. 2. Повышенное накопление РФП в области левого крестцово-подвздошного сочленения при ОТ.

Максимальная информативность МРТ связана с возможностью визуализации отека костного мозга, параоссальных мягких тканей, а также гнойных затеков. Это особенно важно в диагностике внутритазовых гнойников, когда клинических, да ультразвуковых методов бывает недостаточно.

Рис. 3. МРТ таза. Поперечный срез. В подвздошной ямке определяется скопление гноя. Исследование позволило диагностировать внутритазовую флегмону у пациента с гнойным сакроилеитом (остеомиелитом крестцово-подвздошного сочленения).

Значимость КТ основывается на возможности детального изучения структурных изменений костей при хроническом остеомиелите: выявлении периостита, зон деструкции, секвестрации кости.

Рис. 4. КТ таза. Мультипланарная реконструкция. Определяется костная деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. КТ таза. 3D-реконструкция. Остеомиелитическая деструкция лобковой кости.

Рис. 6. КТ пациентки с остеомиелитом подвздошной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей. В этой связи важное место в диагностике отводится фистулографии.

Рис. 7. Фистулограмма больного остеомиелитом таза. Определяются множественные свищи внутри- и внетазовой локализации.

Рис. 8. Фистулограмма. Массивный затек под ягодичные мышцы у пациентки с остеомиелитом седалищной кости.

Хирургическое лечение остеомиелита таза

С учетом того, что под термином остеомиелит таза объединяются различные по своему патогенезу заболевания, выбор лечебной тактики будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Основные показания к оперативному лечению определяются наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, свищей, язвенных дефектов кожи (пролежней) при одновременном поражении подлежащей кости. Большое влияние на выбор типа хирургического вмешательства может оказывать также локализация патологического процесса. Все операции, которые выполняются при остеомиелите таза, можно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным вмешательствам относятся различные варианты резекции пораженной кости, когда достаточна высока вероятность излечения пациента. Паллиативные операции представляют собой, как правило, вскрытие параоссальных флегмон. С учетом того, что при паллиативных операциях не происходит санации остеомиелитического очага, а устраняется только осложнение заболевания, нельзя говорить о выздоровлении пациента. Обычно подобные операции приводят к временному стиханию воспалительного процесса, т.е. к ремиссии, которая, кстати, может продолжаться очень долго. Под нашим наблюдением находится определенное число пациентов, у которых достигнута многолетняя ремиссия после паллиативных операций. С другой стороны существует мнение о том (и оно поддерживается большинством хирургов), что при остеомиелите даже радикальные операции не гарантируют выздоровления. Поэтому достижение стойкой ремиссии в течении патологического процесса может рассматриваться как хороший результат лечения пациента.

В какие сроки при остеомиелите таза показано хирургическое вмешательство? Срочные и экстренные операции проводятся при формировании параоссальных флегмон. Они заключаются во вскрытии и дренировании флегмон (важным моментом здесь является выбор оптимального доступа). Остеонекрсеквестрэктомию пытаться выполнять в остром периоде нецелесообразно. Заболевание после вскрытия параоссальной флегмоны может развиваться по нескольким сценариям. 1 — острое воспаление стихает, послеоперационная рана полностью заживает, и пациент длительное время не предъявляет никаких жалоб. Это достаточно благоприятный вариант. Оперированные наблюдаются у специалиста, для прогнозирования дальнейшего развития заболевания выполняется КТ с периодичностью 1-2 раза в год. Второй вариант предусматривает стихание острых воспалительных явлений. Рана заживает не полностью — формируется гнойный свищ. В этих случаях через 2-3 месяца проводится повторное обследование больного (КТ, фистулография) с решением вопроса о плановой радикальной операции. Третий вариант развития ситуации после экстренного вскрытия параоссальной флегмоны можно считать самым неблагоприятным: не успеет стихнуть острое воспаление и зажить рана, как начинается новое обострение с выраженной интоксикацией и формированием гнойника. И так несколько раз подряд. Организм истощается. Обследование, как правило, выявляет выраженные деструктивные изменения в костях (секвестры, полости). Это не самый благоприятный вариант, когда все же приходится проводить радикальное вмешательство.

Как уже отмечалось, выбор оперативного вмешательства при остеомиелите таза основывается на локализации и особенностях заболевания. Руководителем клиники акад. РАН В.К.Гостищевым предложена и внедрена в практику авторская методика хирургического лечения одной из самых тяжелых форм остеомиелита таза: гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации в том, что при поражении массивных в этой зоне костей (подвздошной и крестца) формируются параоссальные гнойные полости и свищи как вне-, так и внутритазовой локализации. Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с отсечением ягодичных мышц, дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня подвздошной кости. Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку очага и эффективно дренировать его с помощью проточно-аспирационной системы. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Обязательными условиями успешного проведения операций в этих случаях будут иссечение всех рубцово-измененных мягких тканей, радикальная остеонекрэктомия и пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Таким образом, остеомиелит таза является сложной и многоплановой хирургической проблемой, включающей в себя целую группу отличающихся по патогенезу заболеваний. Трудности диагностики и лечения ОТ связаны с особенностями анатомического строения, часто с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. И только комплексный и дифференцированный подход к проблеме ОТ позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Контактный остеомиелит развивается в результате перехода воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей.

Таким образом, для того чтобы можно было говорить о контактном генезе остеомиелита должны быть соблюдены несколько условий:

1) гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях (гнойные раны, хронические язвы, пролежни и др.)

2) рядом расположенная и исходно не поврежденная кость.

Механизм развития контактного остеомиелита связан с тем, что в патологический процесс вовлекается надкостница, которая погибает. Это приводит к локальному нарушению кровообращения в кости (надкостница является важнейшим источником питания кости) и последующей гибели участка кости. Инфекция, присутствующая в раневом дефекте, находит благоприятные условия для своего развития в погибших тканях — возникает остеомиелит. Как правило, он характеризуется локальным и часто поверхностным поражением кости, соответствующим мягкотканной ране. Т.е. при контактном поражении мы достаточно редко наблюдаем тяжелый и распространенный остеомиелитический процесс, что иногда приводит к ошибочному суждению малоопытных хирургов о том, что такой вариант заболевания может быть легко излечен. В чем же состоит ошибка? В большинстве случаев при контактном остеомиелите достаточно просто выполнить основное хирургическое вмешательство, характерное для данной патологии — остеонекрэктомию. Удаляется погибшая кортикальная пластинка, хирург наблюдает в ране кровоточащую жизнеспособную кость, являющуюся одним из основных критериев адекватности хирургической обработки остеомиелитического очага. А вот в дальнейшем если не восстановить мягкотканный покров над костью, то спустя некоторое (обычно весьма непродолжительное) время развивается некроз следующей порции обнаженной кости. Это означает то, что для эффективного лечения контактного остеомиелита (утверждение справедливо для любой формы остеомиелита если имеется сопутствующий дефект мягких тканей) необходимо хирургическое закрытие раны. В ряде случаев в связи с дефицитом мягких тканей (в первую очередь кожи) приходится прибегать к кожно-пластическим операциям, которые являются важнейшей составляющей хирургического лечения больных контактным остеомиелитом.

Рис.1. Контактный остеомиелит лучевой кости у пациента оперированного по поводу запущенной флегмоны предплечья. В ране определяется лишенный надкостницы нежизнеспособный участок (серого цвета) диафиза лучевой кости.

Рис. 2. Контактный остеомиелит лицевого скелета у пациентки, перенесшей тяжелую анаэробную инфекцию лица одонтогенного происхождения (старое название — нома).

Гнойно-воспалительный процесс в костях, который возникает после открытых переломов, носит название посттравматического остеомиелита. Его развитие определяется двумя основными факторами: инфекцией, которая попадает при нарушении целостности кожных покровов в области перелома (этот факт и позволяет назвать перелом открытым), и локальным нарушением кровоснабжения кости в результате травмы. Существенным образом осложнять течение посттравматического остеомиелита могут травматические дефекты и последующие рубцовые деформации окружающих мягких тканей. Особенно это актуально для тех сегментов, где исходно имеется незначительный мягко-тканный массив: так называемые безмышечные зоны. Например, нижняя треть голени. С учетом особенностей и частоты травматических повреждений чаще всего мы наблюдаем посттравматических остеомиелит большеберцовой кости, реже бедренной, плечевой, костей предплечья, стопы. Хотя, в принципе, заболевание может иметь любую локализацию, соответствующую травматическому повреждению.

Таким образом, открытый перелом, являясь сам по себе тяжелой травмой, создает благоприятные условия для развития посттравматического остеомиелита. При лечении открытого перелома остеомиелит возникает в среднем у 25% пострадавших. При закрытом же переломе риск возникновения подобных осложнений как минимум в 10 раз ниже.

Рис. 1. Рентренограмма голени пациента со сложным открытым переломом обеих костей голени. В подобной ситуации высок риск возникновения посттравматического остеомиелита.

Рис. 2. Рентгенограмма больного с открытым переломом плечевой кости, осложнившимся нагноением обширной гематомы и остеомиелитом.

О возникновении посттравматического остеомиелита имеет смысл говорить спустя некоторое время после травмы на основании клинических данных (незаживающие раны, сформировавшиеся гнойные свищи в области перелома и другие проявления хронического воспалительного процесса) и результатов рентгенологического обследования (деструкция, секвестрация кости). Принципиальным моментом, на котором основывается подход к хирургическому лечению больных посттравматическим остеомиелитом, является факт наличия или отсутствия консолидации перелома. Безусловно, наиболее выигрышной является ситуация, когда к радикальному хирургическому лечению хронического посттравматического остеомиелита приступают тогда, когда имеет место консолидация перелома. Удаление костных секвестров и нежизнеспособных участков кости дает возможность ликвидировать патологический процесс при сохраненной опороспособности конечности. В этих случаях лечение хронического посттравматического остеомиелита принципиально не отличается от хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита. К сожалению, в ряде случаев (и их относят к наиболее сложным), не происходит сращение костных отломков (одним из важных факторов этого осложнения является остеомиелит). Как следствие — не восстанавливается опороспособность конечности, формируется несросшийся перелом, осложненный остеомиелитом костных отломков. Оперативное лечение предусматривает сегментарную резекцию пораженного участка, что приводит к формированию дефекта длинной кости различной протяженности. И без замещения подобного дефекта и, соответственно, восстановления длины и опороспособности конечности добиться выздоровления невозможно, разве лишь выполнив калечащую ампутацию конечности. Существуют несколько способов замещения сегментарного дефекта длинной кости, но наиболее распространенным среди них является метод чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (с его многочисленными модификациями). Применение аппарата внешней фиксации дает возможность заместить дефект кости путем формирования дистракционного костного регенерата, добиться консолидации отломков, восстановив опороспособность конечности.

Рис. 3. Дефект большеберцовой кости 12 см после ее сегментарной резекции по поводу посттравматического остеомиелита, несросшегося перелома. С целью стабилизации фрагментов и проведения дистракционно-компрессионного остеосинтеза наложен аппарат Илизарова. Для формирования дистракционного регенерата в проксимальном отделе кости выполнена поперечная остеотомия.

Рис. 4. В течение 4-х месяцев за счет постепенной дистракции сформирован костный регенерат необходимой длины. Дефект кости замещен. В подобном положении необходимо дождаться «созревания» дистракционного регенерата, который в настоящий момент еще не имеет достаточной минерализации, и консолидации «стыкованных» костных фрагментов в области диафиза.

Рис. 5. Рентгенограмма через 4 месяца. Дистракционный регенерат приобрел костную плотность. Отмечается образование костной мозоли между стыкованными фрагментами. Аппарат может быть демонтирован. Восстановлена длина и опороспособность конечности.

Рис. 6. Внешний вид конечности в аппарате Илизарова.

Пластика ран свободным расщепленным кожным трансплантатом занимает особое место в гнойной хирургии и заключается в закрытии раневого дефекта с помощью свободных тонких кожных трансплантатов. В чем же заключается принципиальное отличие этого варианта пластической реконструкции от представленных выше? Расщепленный аутодермотрансплантат характеризуется иным типом питания нежели полнослойный лоскут. Для его приживления достаточно питательных веществ с раневой поверхности, а в питающих сосудах нет необходимости. Первые сведения об этом способе кожной пластики относятся к 18-19 векам. В начале 19 века много внимания данному методу уделял немецкий хирург Диффенбах, которому удалось получить приживление тонкого кусочка кожи спинки носа, однако с отторжением поверхностных слоев кожи. Впервые успешная пластика свободным расщепленным кожным трансплантатом была выполнена в 1869 г. Ж. Реверденом, который добился приживления нескольких небольших срезанных ланцетов кусочков поверхностного слоя кожи, перенесенных на гранулирующую раневую поверхность. После открытия Ревердена предложенная методика стала широко применяться во всем мире. В России внедрение и совершенствование свободной кожной пластики связано с именами П.Я. Пясецкого (1870), С.М. Янович-Чайнского (1870), А.С. Яценко (1871). Так, А.С. Яценко в Берлине была защищена первая диссертация по свободной кожной пластике, в которой он описывал свой опыт свободной пересадки кожи на ампутационные культи и огнестрельные раны

В последующем методика свободной кожной пластики расщепленным трансплантатом была существенным образом модернизирована и усовершенствована. В настоящее время забор кожных трансплантатов осуществляется с помощью специального прибора – дерматома, позволяющего выбрать необходимую толщину (чаще всего 0,3-0,5 мм). Полученные таким образом кожные трансплантаты перфорируются, укладываются и тщательно фиксируются на предварительно подготовленной раневой поверхности. Приживление происходит на седьмые сутки после операции. Донорская рана (место забора трансплантата) заживает, как правило, на 12-14 сутки послеоперационного периода в зависимости от толщины забранной кожи.

Основными преимуществами метода является возможность одномоментного закрытия обширных ран, малая травматичность и техническая простота выполнения. Данная операция не приводит к ухудшению общего состояния пациента и увеличению раны в размерах даже при неблагоприятном течении послеоперационного периода, не сопровождается значительной кровопотерей, не требует сложных видов обезболивания, что позволяет с успехом использовать ее у пациентов пожилого и старческого возраста. Немаловажно и то, что в ходе данного оперативного вмешательства не наносится серьезного ущерба донорской зоне. Недостатки свободной кожной пластики расщепленным трансплантатом связаны с принципиальной невозможностью восстановления полноценного кожного покрова, что может приводить в ряде случаев к неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам лечения, особенно в отдаленные сроки.

Перемещение в зону раневого дефекта полнослойного кожного лоскута или комплекса тканей предполагает выделение кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Выбор того или иного варианта определяется, как правило, исходными параметрами раневого дефекта. Все полнослойные кожные лоскуты требуют наличия питающих сосудов. Это условие определяет их жизнеспособность и устойчивость к инфекции. При пластике ран перемещенными лоскутами в состав последних входит такая важная анатомическая составляющая, как питающая ножка. Она может быть постоянной или временной. В зависимости от того, откуда происходит перемещение кожного лоскута, выделяют лоскуты из соседних с раной областей и из отдаленных участков тела.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке (индийская пластика)

Индийская пластика заключается в формировании в соседней с раной области кожного лоскута на постоянной питающей ножке и перемещении его в зону раневого дефекта. Данный способ является старейшей пластической операцией, подробно описанной еще в древне-индийских медицинских трактатах, где приводится в частности оперативная техника восстановления носа перемещенным кожным лоскутом со лба. С тех пор описанный способ, модифицируясь и совершенствуясь, получил широкое распространение в восстановительной и реконструктивной хирургии и сохранил за собой название «индийского». Сегодня актуальность восстановления носа в значительной степени утрачена, однако принцип, заложенный в индийской пластике, получил развитие и совершенствование и с успехом применяется для закрытия раневых дефектов в различных областях тела. Лоскут на постоянной питающей сосудистой ножке, выкроенный в близлежащих к ране областях, дает хорошие косметические и функциональные результаты, так как он сравним по своей структуре, толщине и особенностям кровоснабжения с утраченными тканями в зоне раневого дефекта. Так, данный метод кожной пластики с успехом применяется при лечении пролежней у пациентов после спинальной травмы. Однако применение данного способа кожной пластики не всегда возможно по причине ограниченности пластических резервов кожи.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика)

Итальянская пластика предполагает перемещение сложносоставного кожного лоскута на временной питающей ножке из отдаленных областей тела. Первые упоминания об этом способе кожной пластики относятся к эпохе Возрождения, когда итальянские врачи, отец и сын Бранка, выполнили замещение дефекта носа кожей с плеча. По прошествии ста лет метод был научно обоснован и модифицирован другим итальянским врачом, профессором анатомии и медицины Тальякоччи. Претерпевая изменения, метод дошел до наших дней, закрепив за собой название «итальянского». Выполнение итальянской пластики целесообразно при отсутствии достаточного количества или необходимого состава тканей в близлежащих к ране областях. Оперативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе итальянской пластики на донорском участке (место забора лоскута) выкраивается сложносоставной лоскут на сосудистой ножке, который перемещается и фиксируется к краям подлежащей закрытию раны. Второй этап операции осуществляется через 3-6 недель после первого и заключается в отсечении питающей ножки лоскута и окончательной фиксации лоскута к раневому дефекту. Ценность данного способа кожной пластики заключается в восстановлении полноценной кожи. «Итальянская пластика» нашла применение при лечении глубоких в области голени, в пяточной области, при закрытии ран культей конечностей у больных с глубокими отморожениями. Её использование в ряде случаев позволяет сохранить опороспособную конечность за счет надежного закрытия раневого дефекта. В то же время метод характеризуется длительными сроками лечения, ограниченностью применения его у больных старших возрастных групп, образованием дополнительной раны в донорской зоне, нарушениями чувствительности в перемещенном кожном лоскуте, невозможность закрытия обширных ран.