Остеомиелит таза (ОТ) представляет собой собирательное понятие, которое включает в себя целую группу заболеваний, характеризующихся костно-деструктивными изменениями бактериальной этиологии, но существенно отличающихся по патогенезу. При этом ряд особенностей заставляет выделить остеомиелит таза в отдельную группу. Это массив тазовых костей, трудная доступность очагов инфекции, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды, нервные стволы. Все это определяет трудности как диагностики, так и лечения остеомиелита таза. Данный вид костной патологии, как правило, протекает тяжелее остеомиелита другой локализации. Характерные для ряда форм остеомиелита таза запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение определяют высокую частоту развития сепсиса, а также многолетнее рецидивирующее течение заболевания. Еще одной особенностью остеомиелита таза является частое мультифокальное поражение, создающее дополнительные трудности в диагностике. Традиционно выполняемая при обследовании больных обзорная рентгенография при ОТ отличается малой информативностью, способствуя диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается ОТ гематогенного происхождения. Значительно реже встречаются посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Среди тазовых костей остеомиелитом чаще поражаются крыло и тело подвздошной кости, а также крестцово-подвздошное сочленение.

Диагностика остеомиелита таза

Диагностика ОТ основывается на анамнестических, клинических данных, а также результатах инструментального обследования больных. При посттравматическом, послеоперационном и контактном остеомиелите диагноз заболевания, как правило, не вызывал затруднений. Гематогенный же остеомиелит характеризуется наибольшими диагностическими трудностями. Естественно, что это не касается тех случаев, когда на момент госпитализации уже имеются анамнестические данные о заболевании.

Что же бывает причиной диагностических ошибок? Одним из основных клинических симптомов при гематогенном ОТ является боль в области таза, иногда без четкой локализации, зачастую с иррадиацией в нижнюю конечность за счет отека тканей и сдавления нервных стволов. Выраженность этого симптома нередко приводит к госпитализации пациента в неврологическое отделение с диагнозом: корешковый синдром, радикулопатия. Проводимое лечение обычно не имеет сколько-нибудь значимого эффекта, и в поле зрения хирурга эти больные попадают при развитии параоссальных гнойных осложнений. Но и в этих случаях диагноз остеомиелита далеко не всегда оказывается в дифференциально-диагностическом ряду. При развитии внетазового затека в ягодичную область ошибочный диагноз нередко звучит как постинъекционная флегмона (это весьма актуально с учетом того, что подобные пациенты получают многочисленные внутримышечные инъекции обезболивающих препаратов).

Рис. 1. Схематическое изображения направления вне- и внутритазовых затеков при ОТ. Сагиттальный срез. Как видно из схемы, гной может распространяться как внутрь таза, так и наружу, под ягодичные мышцы и межмышечно, имитируя постинъекционную флегмону.

Современная инструментальная диагностика остеомиелита таза базируется на трех китах. Это радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Причем каждый из этих методов дополняет другой, а не является альтернативой. Остеосцинтиграфия наиболее информативна при остром гематогенном остеомиелите и обострении хронического. Уже с самого начала заболевания наблюдается повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в очаге поражения, когда структурные изменения в костях еще отсутствуют. Трудно переоценить значение остеосцинтиграфии и при мультифокальном поражении скелета. Количественная оценка накопления РФП при хроническом остеомиелите позволяет объективизировать начало обострения патологического процесса.

Рис. 2. Повышенное накопление РФП в области левого крестцово-подвздошного сочленения при ОТ.

Максимальная информативность МРТ связана с возможностью визуализации отека костного мозга, параоссальных мягких тканей, а также гнойных затеков. Это особенно важно в диагностике внутритазовых гнойников, когда клинических, да ультразвуковых методов бывает недостаточно.

Рис. 3. МРТ таза. Поперечный срез. В подвздошной ямке определяется скопление гноя. Исследование позволило диагностировать внутритазовую флегмону у пациента с гнойным сакроилеитом (остеомиелитом крестцово-подвздошного сочленения).

Значимость КТ основывается на возможности детального изучения структурных изменений костей при хроническом остеомиелите: выявлении периостита, зон деструкции, секвестрации кости.

Рис. 4. КТ таза. Мультипланарная реконструкция. Определяется костная деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. КТ таза. 3D-реконструкция. Остеомиелитическая деструкция лобковой кости.

Рис. 6. КТ пациентки с остеомиелитом подвздошной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей. В этой связи важное место в диагностике отводится фистулографии.

Рис. 7. Фистулограмма больного остеомиелитом таза. Определяются множественные свищи внутри- и внетазовой локализации.

Рис. 8. Фистулограмма. Массивный затек под ягодичные мышцы у пациентки с остеомиелитом седалищной кости.

Хирургическое лечение остеомиелита таза

С учетом того, что под термином остеомиелит таза объединяются различные по своему патогенезу заболевания, выбор лечебной тактики будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Основные показания к оперативному лечению определяются наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, свищей, язвенных дефектов кожи (пролежней) при одновременном поражении подлежащей кости. Большое влияние на выбор типа хирургического вмешательства может оказывать также локализация патологического процесса. Все операции, которые выполняются при остеомиелите таза, можно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным вмешательствам относятся различные варианты резекции пораженной кости, когда достаточна высока вероятность излечения пациента. Паллиативные операции представляют собой, как правило, вскрытие параоссальных флегмон. С учетом того, что при паллиативных операциях не происходит санации остеомиелитического очага, а устраняется только осложнение заболевания, нельзя говорить о выздоровлении пациента. Обычно подобные операции приводят к временному стиханию воспалительного процесса, т.е. к ремиссии, которая, кстати, может продолжаться очень долго. Под нашим наблюдением находится определенное число пациентов, у которых достигнута многолетняя ремиссия после паллиативных операций. С другой стороны существует мнение о том (и оно поддерживается большинством хирургов), что при остеомиелите даже радикальные операции не гарантируют выздоровления. Поэтому достижение стойкой ремиссии в течении патологического процесса может рассматриваться как хороший результат лечения пациента.

В какие сроки при остеомиелите таза показано хирургическое вмешательство? Срочные и экстренные операции проводятся при формировании параоссальных флегмон. Они заключаются во вскрытии и дренировании флегмон (важным моментом здесь является выбор оптимального доступа). Остеонекрсеквестрэктомию пытаться выполнять в остром периоде нецелесообразно. Заболевание после вскрытия параоссальной флегмоны может развиваться по нескольким сценариям. 1 — острое воспаление стихает, послеоперационная рана полностью заживает, и пациент длительное время не предъявляет никаких жалоб. Это достаточно благоприятный вариант. Оперированные наблюдаются у специалиста, для прогнозирования дальнейшего развития заболевания выполняется КТ с периодичностью 1-2 раза в год. Второй вариант предусматривает стихание острых воспалительных явлений. Рана заживает не полностью — формируется гнойный свищ. В этих случаях через 2-3 месяца проводится повторное обследование больного (КТ, фистулография) с решением вопроса о плановой радикальной операции. Третий вариант развития ситуации после экстренного вскрытия параоссальной флегмоны можно считать самым неблагоприятным: не успеет стихнуть острое воспаление и зажить рана, как начинается новое обострение с выраженной интоксикацией и формированием гнойника. И так несколько раз подряд. Организм истощается. Обследование, как правило, выявляет выраженные деструктивные изменения в костях (секвестры, полости). Это не самый благоприятный вариант, когда все же приходится проводить радикальное вмешательство.

Как уже отмечалось, выбор оперативного вмешательства при остеомиелите таза основывается на локализации и особенностях заболевания. Руководителем клиники акад. РАН В.К.Гостищевым предложена и внедрена в практику авторская методика хирургического лечения одной из самых тяжелых форм остеомиелита таза: гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации в том, что при поражении массивных в этой зоне костей (подвздошной и крестца) формируются параоссальные гнойные полости и свищи как вне-, так и внутритазовой локализации. Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с отсечением ягодичных мышц, дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня подвздошной кости. Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку очага и эффективно дренировать его с помощью проточно-аспирационной системы. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Обязательными условиями успешного проведения операций в этих случаях будут иссечение всех рубцово-измененных мягких тканей, радикальная остеонекрэктомия и пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Таким образом, остеомиелит таза является сложной и многоплановой хирургической проблемой, включающей в себя целую группу отличающихся по патогенезу заболеваний. Трудности диагностики и лечения ОТ связаны с особенностями анатомического строения, часто с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. И только комплексный и дифференцированный подход к проблеме ОТ позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Контактный остеомиелит развивается в результате перехода воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей.

Таким образом, для того чтобы можно было говорить о контактном генезе остеомиелита должны быть соблюдены несколько условий:

1) гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях (гнойные раны, хронические язвы, пролежни и др.)

2) рядом расположенная и исходно не поврежденная кость.

Механизм развития контактного остеомиелита связан с тем, что в патологический процесс вовлекается надкостница, которая погибает. Это приводит к локальному нарушению кровообращения в кости (надкостница является важнейшим источником питания кости) и последующей гибели участка кости. Инфекция, присутствующая в раневом дефекте, находит благоприятные условия для своего развития в погибших тканях — возникает остеомиелит. Как правило, он характеризуется локальным и часто поверхностным поражением кости, соответствующим мягкотканной ране. Т.е. при контактном поражении мы достаточно редко наблюдаем тяжелый и распространенный остеомиелитический процесс, что иногда приводит к ошибочному суждению малоопытных хирургов о том, что такой вариант заболевания может быть легко излечен. В чем же состоит ошибка? В большинстве случаев при контактном остеомиелите достаточно просто выполнить основное хирургическое вмешательство, характерное для данной патологии — остеонекрэктомию. Удаляется погибшая кортикальная пластинка, хирург наблюдает в ране кровоточащую жизнеспособную кость, являющуюся одним из основных критериев адекватности хирургической обработки остеомиелитического очага. А вот в дальнейшем если не восстановить мягкотканный покров над костью, то спустя некоторое (обычно весьма непродолжительное) время развивается некроз следующей порции обнаженной кости. Это означает то, что для эффективного лечения контактного остеомиелита (утверждение справедливо для любой формы остеомиелита если имеется сопутствующий дефект мягких тканей) необходимо хирургическое закрытие раны. В ряде случаев в связи с дефицитом мягких тканей (в первую очередь кожи) приходится прибегать к кожно-пластическим операциям, которые являются важнейшей составляющей хирургического лечения больных контактным остеомиелитом.

Рис.1. Контактный остеомиелит лучевой кости у пациента оперированного по поводу запущенной флегмоны предплечья. В ране определяется лишенный надкостницы нежизнеспособный участок (серого цвета) диафиза лучевой кости.

Рис. 2. Контактный остеомиелит лицевого скелета у пациентки, перенесшей тяжелую анаэробную инфекцию лица одонтогенного происхождения (старое название — нома).

Гнойно-воспалительный процесс в костях, который возникает после открытых переломов, носит название посттравматического остеомиелита. Его развитие определяется двумя основными факторами: инфекцией, которая попадает при нарушении целостности кожных покровов в области перелома (этот факт и позволяет назвать перелом открытым), и локальным нарушением кровоснабжения кости в результате травмы. Существенным образом осложнять течение посттравматического остеомиелита могут травматические дефекты и последующие рубцовые деформации окружающих мягких тканей. Особенно это актуально для тех сегментов, где исходно имеется незначительный мягко-тканный массив: так называемые безмышечные зоны. Например, нижняя треть голени. С учетом особенностей и частоты травматических повреждений чаще всего мы наблюдаем посттравматических остеомиелит большеберцовой кости, реже бедренной, плечевой, костей предплечья, стопы. Хотя, в принципе, заболевание может иметь любую локализацию, соответствующую травматическому повреждению.

Таким образом, открытый перелом, являясь сам по себе тяжелой травмой, создает благоприятные условия для развития посттравматического остеомиелита. При лечении открытого перелома остеомиелит возникает в среднем у 25% пострадавших. При закрытом же переломе риск возникновения подобных осложнений как минимум в 10 раз ниже.

Рис. 1. Рентренограмма голени пациента со сложным открытым переломом обеих костей голени. В подобной ситуации высок риск возникновения посттравматического остеомиелита.

Рис. 2. Рентгенограмма больного с открытым переломом плечевой кости, осложнившимся нагноением обширной гематомы и остеомиелитом.

О возникновении посттравматического остеомиелита имеет смысл говорить спустя некоторое время после травмы на основании клинических данных (незаживающие раны, сформировавшиеся гнойные свищи в области перелома и другие проявления хронического воспалительного процесса) и результатов рентгенологического обследования (деструкция, секвестрация кости). Принципиальным моментом, на котором основывается подход к хирургическому лечению больных посттравматическим остеомиелитом, является факт наличия или отсутствия консолидации перелома. Безусловно, наиболее выигрышной является ситуация, когда к радикальному хирургическому лечению хронического посттравматического остеомиелита приступают тогда, когда имеет место консолидация перелома. Удаление костных секвестров и нежизнеспособных участков кости дает возможность ликвидировать патологический процесс при сохраненной опороспособности конечности. В этих случаях лечение хронического посттравматического остеомиелита принципиально не отличается от хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита. К сожалению, в ряде случаев (и их относят к наиболее сложным), не происходит сращение костных отломков (одним из важных факторов этого осложнения является остеомиелит). Как следствие — не восстанавливается опороспособность конечности, формируется несросшийся перелом, осложненный остеомиелитом костных отломков. Оперативное лечение предусматривает сегментарную резекцию пораженного участка, что приводит к формированию дефекта длинной кости различной протяженности. И без замещения подобного дефекта и, соответственно, восстановления длины и опороспособности конечности добиться выздоровления невозможно, разве лишь выполнив калечащую ампутацию конечности. Существуют несколько способов замещения сегментарного дефекта длинной кости, но наиболее распространенным среди них является метод чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (с его многочисленными модификациями). Применение аппарата внешней фиксации дает возможность заместить дефект кости путем формирования дистракционного костного регенерата, добиться консолидации отломков, восстановив опороспособность конечности.

Рис. 3. Дефект большеберцовой кости 12 см после ее сегментарной резекции по поводу посттравматического остеомиелита, несросшегося перелома. С целью стабилизации фрагментов и проведения дистракционно-компрессионного остеосинтеза наложен аппарат Илизарова. Для формирования дистракционного регенерата в проксимальном отделе кости выполнена поперечная остеотомия.

Рис. 4. В течение 4-х месяцев за счет постепенной дистракции сформирован костный регенерат необходимой длины. Дефект кости замещен. В подобном положении необходимо дождаться «созревания» дистракционного регенерата, который в настоящий момент еще не имеет достаточной минерализации, и консолидации «стыкованных» костных фрагментов в области диафиза.

Рис. 5. Рентгенограмма через 4 месяца. Дистракционный регенерат приобрел костную плотность. Отмечается образование костной мозоли между стыкованными фрагментами. Аппарат может быть демонтирован. Восстановлена длина и опороспособность конечности.

Рис. 6. Внешний вид конечности в аппарате Илизарова.

Огнестрельный остеомиелит представляет собой разновидность посттравматического остеомиелита и возникает после огнестрельных переломов костей. С учетом высокой энергии ранящего снаряда, это одна из самых тяжелых форм остеомиелита, характеризующаяся сложными переломами и одновременным значительным повреждением окружающих мягких тканей. Говорить о развитии огнестрельного остеомиелита имеет смысл спустя некоторое время (недели, месяцы) после огнестрельного ранения. До той поры правильнее использовать термин огнестрельный перелом, который всегда открытый и характеризуется высоким риском развития гнойных осложнений. Лечение огнестрельных переломов проводится в соответствии с принципами лечения огнестрельных ранений, сопровождающихся повреждением костей скелета. При лечении огнестрельных переломов чаще применяются различные варианты наружного внеочагового остеосинтеза. При подобных повреждениях часто, как никогда приходится прибегать к кожно-пластическим операциям для замещения образовавшихся дефектов мягких тканей. Лечение огнестрельного остеомиелита в отдаленные сроки после ранения очень похоже на лечение посттравматического остеомиелита, когда при выборе лечебной тактики учитывается наличие или отсутствие консолидации перелома, выраженность рубцовой деформации окружающих мягких тканей и т.д. При данном посттравматическом осложнении, как никогда важен продуманный алгоритм ведения больного, своевременные и адекватные сложившейся ситуации хирургические вмешательства. Наибольший опыт лечения пострадавших с огнестрельным остеомиелитом накоплен военными врачами, поскольку именно у них концентрируются подобные пациенты.

Рис. 1. Огнестрельный перелом (на охоте) шейки бедренной кости, осложнившийся остеомиелитом.

Рис. 2. Неправильно сросшийся огнестрельный перелом диафиза бедренной кости, осложнившийся остеомиелитом.

Послеоперационный остеомиелит представляет собой воспалительный процесс в костной ткани, который развивается как гнойное осложнение в различные сроки после «чистых» операций на костях.

Наиболее частыми примерами таких операций будут: металлоостеосинтез (выполненный по поводу перелома) и эндопротезирование сустава (например, в связи с остеоартрозом). Механизм возникновения заболевания очень похож на тот, который мы наблюдаем при посттравматическом остеомиелите: травма кости с локальным нарушением ее кровоснабжения (в результате операции, предшествующей травмы).

Тем не менее выделение послеоперационного остеомиелита в отдельную группу вполне оправдано по двум причинам:

1) это послеоперационное осложнение, которое необходимо учитывать,

2) остеомиелит, который развивается в области металлоконструкции (костного фиксатора, эндопротеза сустава) имеет существенные особенности в лечении.

На особенностях лечения этого заболевания стоит остановиться подробнее. Возникновение остеомиелита в зоне имплантата по классическим канонам хирургии требует удаления последнего, который является инородным телом, способным поддерживать воспалительный процесс. Но возникает вопрос, к чему приведет его удаление? К сожалению, с этого момента основные проблемы могут нарастать как снежный ком.

Разберем наиболее типичные ситуации:

1) Остеомиелит после накостного металлоостеосинтеза. В случае, если к моменту возникновения остеомиелита отмечена консолидация костных отломков, то металлофиксатор удаляют, и лечение остеомиелита проводят по стандартным методикам.

2) Сложнее ситуация, когда имеет место остеомиелит, но еще нет сращения отломков. В этом случае если металлоостеосинтез стабилен (конструкция продолжает надежно фиксировать костные отломки) и есть перспектива консолидации (данная оценка проводится на основании анализа комплекса факторов и требует серьезной профессиональной подготовки врача) имеет смысл сразу не удалять фиксатор, продолжая паллиативное лечение остеомиелита до сращения перелома. В этот период могут наблюдаться гнойные свищи или раны, являющиеся проявлением остеомиелита. После консолидации отломков хирургическое лечение проводится по схеме, описанной в 1) ситуации. Если металлоостеосинтез нестабилен/имеется резко выраженный гнойный процесс/нет перспектив по сращению перелома, то фиксатор удаляется, выполняется хирургическая обработка остеомиелитического очага (одномоментно или отсроченно). С целью дальнейшего лечения перелома обычно переходят к наружному внеочаговому остеосинтезу с помощью различных аппаратов внешней фиксации.

Развитие остеомиелита после эндопротезирования сустава может рассматриваться не просто как тяжелое гнойное послеоперационное осложнение, а как полная драматизма жизненная ситуация, где переплетаются медицинские, социальные и парамедицинские аспекты. Остеомиелит после имплантации искусственного сустава относится к числу поздних послеоперационных осложнений и развивается, как правило, спустя несколько месяцев или даже лет после операции. Лечение остеомиелита в этом случае предполагает удаление инфицированного эндопротеза наряду с хирургической санацией остеомиелитического очага. Что пациент получает в итоге даже если остеомиелит излечен? Отсутствующий сустав, нефункционирующая конечность, все признаки инвалидизации. Возможны ли варианты? Да, безусловно. Самый благоприятный из них — это повторное эндопротезирование (так называемое ревизионное) в сроки от 6 месяцев до 1 года после излечения остеомиелита. Естественно, что риск послеоперационных гнойных осложнений после ревизионного эндопротезирования значительно выше, чем после первичного, и ни о каких гарантиях, естественно, речь не может идти. К сожалению, в повторном эндопротезировании пациентам часто отказывают в связи с преклонным возрастом, сопутствующей патологией и др. Как быть в этом случае? Рекомендация одна: приспосабливаться к жизни в изменившихся условиях с существенными функциональными нарушениями и ограничениями. В этой связи весьма важен индивидуальный подход к лечению пациентов с остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов. С нашей точки зрения, весьма дальновидно будет взвесить все «за» и «против». Всегда ли так уж необходимо удалять инфицированный эндопротез? Оказывается, что не всегда. Если эндопротез выполняет свою функцию, стабилен, воспалительный процесс в окружающий тканях не сильно выражен (например, имеется гнойный свищ с небольшим количеством отделяемого), а перспективы повторного эндопротезирования туманны, можно предпринять попытку сохранения имплантата, проводя консервативное лечение и поддерживая функционирующий свищ. Во всех остальных случаях: выраженный гнойно-воспалительный процесс, нарушение функции, нестабильность эндопротеза — его удаление представляется неизбежным. Хотя, необходимо признать, что некоторые пациенты весьма неплохо приспосабливаются к жизни с отсутствующим суставом: формируется либо анкилоз, либо неоартроз.

Рис. 1. Остеомиелит и параоссальная флегмона после накостного металлоостеосинтеза большеберцовой кости пластиной.

Рис. 2. Остеомиелит после погружного остеосинтеза большеберцовой кости пластиной. 4 месяца после операции. Консолидации перелома нет, как нет и перспектив для этого. Необходимо удаление пластины, сегментарная резекция большеберцовой кости, наружный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову.

Рис.3. Остеомиелит после погружного металлоостеосинтеза ключицы пластиной. 5 месяцев после перелома. Имеет место консолидация костных отломков. Показано удаление фиксатора, остеонекрсеквестрэктомия

Рис. 4. Остеомиелит после эндопротезирования коленного сустава. Имеется функционирующий гнойный свищ со скудным отделяемым. Функция имплантата сохранена. Перифокальное воспаление не выражено. При этом имеет место тяжелая сопутствующая общетерапевтическая патология. От удаления эндопротеза решено воздержаться, проводя консервативное лечение.

Рис. 5. Остеомиелит бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава. В связи с выраженным воспалительным процессом необходимо удаление имплантата, резекция бедренной кости с последующим решением вопроса о возможности ревизионного эндопротезирования.

Первично-хронический остеомиелит представляет собой группу заболеваний, при которых воспалительный процесс в костной ткани, имеющий гематогенное происхождение, с самого начала течет хронически, без острой фазы в начале и значимых обострений в последующем. Для первично-хронического остеомиелита помимо отсутствия острого течения воспалительного процесса нехарактерна секвестрация кости, формирование гнойных свищей, параоссальных флегмон. Заболевание может протекать с минимальными жалобами, в связи с чем может не диагностироваться многие годы. Подобное течение объясняют малой вирулентностью микробной флоры и особенностями реакции организма пациента.

Формы первично-хронического остеомиелита

Выделяют три формы первично-хронического гематогенного остеомиелита, которые носят имена авторов, впервые их описавших. Это абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Олье. Чаще всего встречается абсцесс Броди, или внутрикостный абсцесс. Обычно его выявляют в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей. На рентгенограммах определяется округлая полость с ровными контурами, заполненная гноем. Абсцесс Броди — это единственная форма среди первично-хронического остеомиелита, при которой возможно хирургическое лечение — вскрытие внутрикостного абсцесса, обработка стенок костной полости. В ряде случаев выполняется миопластика костной полости. При остеомиелите Гарре следствием хронически протекающего воспалительного процесса становится веретенообразное утолщение диафиза длинной кости (бедренной, плечевой). хирургическое лечение не показано. Основная диагностическая задача — не пропустить опухолевое поражение кости, которое часто может протекать с похожей рентгенологической картиной. При этом необходимо помнить, что остеомиелит Гарре является более редкой патологией, нежели костная онкология. Таким образом, дифференциально диагностический поиск должен начинаться с консультации онколога.

Жалобы пациентов с первично-хроническими формами гематогенного остеомиелита, как правило, минимальны. Это может быть неинтенсивная, периодически возникающая и усиливающаяся при физической нагрузке боль соответствующей очагу воспаления локализации. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. Как уже отмечалось выше, оперативное лечение при наличии клиническое симптоматики показано при абсцессе Броди. В остальных случаях лечение ограничивается курсами антибактериальной терапии, физиотерапевтическими процедурами.

Рис.1. Рентгенограмма бедренной кости пациента с абсцессом Броди. В области проксимального метаэпифиза определяется округлой формы костная полость, не содержащая секвестров.

Рис. 2. Рентгенограмма больного остеомиелитом Гарре. Имеет место веретенообразное утолщение диафиза бедренной кости без явлений деструкции и секвестрации.

Хронический гематогенный остеомиелит (ХГО) развивается после перенесенного острого и характеризуется многолетним течением, когда чередуются периоды обострения и ремиссии (относительного благополучия). Морфологическим субстратом для подобного течения заболевания, как правило, является участок погибшей в результате перенесенного острого воспаления кости. Со временем он отторгается живой костью, и формируется секвестр, находящийся обычно в костной полости — секвестральной коробке. Частой составляющей ХГО являются гнойные свищи, представляющие собой патологические ходы в тканях, соединяющие остеомиелитическую полость с внешней средой. Обычно свищ открывается на коже своим наружным отверстием и является своеобразным дренажом, сбрасывающим во внешнюю среду избыток образующегося гноя. Являясь безусловной патологией, свищ, тем не менее, позволяет пациенту иногда жить многие месяцы и годы с минимальными проявлениями воспалительного процесса. Когда свищ закрывается или он не в состоянии выполнить дренирование патологического внутрикостного очага, создаются условия для обострения заболевания. Появляются или усиливаются боли, повышается температура, наблюдаются местные признаки острого воспалительного процесса (отек, покраснение и т.д.). В дальнейшем может развиться параоссальная флегмона, либо вновь откроется гнойный свищ. Как правило, пациенты с обострением ХГО в экстренном порядке обращаются за медицинской помощью. Несвоевременно оказанная помощь в этом случае таит в себе опасность распространения гнойного процесса на окружающие ткани, усиления интоксикации, развития сепсиса.

Диагностика хронического гематогенного остеомиелита

Диагностика ХГО в большинстве случаев не представляет затруднений, поскольку обычно пациенты с таким диагнозом уже давно находятся в поле зрения специалиста, знакомого с особенностями течения заболевания. Однако судить о структурных изменениях кости: их характере, выраженности и распространенности можно только на основании проведенного инструментального обследования больного. Обследование начинается с обзорной рентгенографии, которая дает возможность выявить основные патологические изменения в костной ткани. При этом многие детали поражения кости могут быть недоступны даже для опытного глаза. При этом их оценка чрезвычайно важна при планировании хирургического вмешательства, которое является основным способом лечения пациентов, страдающих ХГО. Возможности мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют объективизировать и детально визуализировать изменения костных структур, что особенно важно при поражении массивных костей, какими являются, например, кости таза, грудина и т.д. Более того, современная инструментальная диагностика остеомиелита в значительном числе случаев предусматривает обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ). При ХГО она является абсолютно необходимой. Наличие гнойного свища считается основанием для проведения фистулографии. Исследование предполагает введение в свищевой ход рентгеноконтрасного вещества, с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Фистулография в первую очередь необходима для планирования хирургического вмешательства, поскольку все гнойные свищи подлежат удалению. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронического гематогенного остеомиелита имеет вспомогательное значение, помогая в ряде случаев выявить распространенность поражения окружающих кость мягких тканей, в том числе гнойные затеки в сложных анатомических зонах, например, при остеомиелите таза.

Рис. 1. Наружное отверстие гнойного свища у больного хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости. Определяются многочисленные рубцы после выполненных ранее хирургических вмешательств.

Рис. 2. Фистулограмма того же больного. Определяется утолщение и деформация пораженной остеомиелитом бедренной кости. Контрастное вещество, введенное в наружное отверстие свища, попадает в параоссальную и внутрикостную гнойные полости.

Рис. 3. КТ того же больного. Определяется обширная остеомиелитическая полость в бедренной кости.

Рис. 4. ХГО локтевой кости. Последняя значительно утолщена и деформирована. В костной полости определяется секвестр.

Рис. 5. КТ бедренной кости. Поперечный срез на уровне дистального метаэпифиза. В остеомиелитической полости определяется свободно лежащий костный секвестр.

Рис. 6. Фистулограмма пациента, страдающего ХГО бедренной кости. Контрастируются множественные гнойные свищи, расположенные как в мягких тканях, так и проникающие в остеомиелитическую полость.

Рис. 7. Рентгенологическая картина ХГО бедренной кости. Анамнез заболевания более 40 лет. Определяются выраженные структурные изменения бедренной кости (утолщение, деформация, множественные остеомиелитические полости с расположенными в них секвестрами). Для уточнения объема и характера деструктивных изменений необходимо выполнение КТ.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости. Хирургическая тактика и техника при лечении ХГО определяются как распространенностью патологического процесса, так и непосредственно анатомическими особенностями пораженной кости. Важное значение при лечении остеомиелита отводится оценке состояния окружающих мягких тканей, поскольку они имеют важное значение в кровоснабжении кости. Рубцовые и деструктивные изменения окружающих кость мягких тканей существенным образом усложняют задачу хирургического лечения остеомиелита. В ряде случаев на помощь приходят различные кожно-пластические операции.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения ХГО является принцип «не навреди». Это означает то, что неудачно проведенная операция при остеомиелите может существенно ухудшить как общее состояние пациента (например, в результате массивного кровотечения), так и вызвать серьезные функциональные нарушения (послеоперационные переломы, контрактуры суставов и др.).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативное лечение дополняет хирургическое или является единственным при наличии противопоказаний или отказе больного от хирургического вмешательства. Задача консервативного лечения в этих случаях будет сводиться к уменьшению выраженности воспалительных явлений. Оно включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтическое лечение, промывание свищей растворами антисептиков.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента, страдающего ХГО плечевой кости. В проксимальном отделе кости определяются выраженные костно-деструктивные изменения, расположенные со стороны костно-мозгового канала, т.е. эндостально.

Рис. 9. Фистулограмма того же больного. Введенное в свищ контрастное вещество попадает внутрь кости, образуя депо в остеомиелитической полости в зоне проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Рис. 10. Рентгенограмма того же пациента после проведенного хирургического лечения. Выполнена трепанация плечевой кости с остеонекрсеквестрэктомией.

Чаще всего острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) заболевают в детском или подростковом возрасте.

Подобная ситуация находит объяснение в несовершенстве иммунной системы подростков и в особенностях кровоснабжения растущих костей. В принципе острый воспалительный процесс может поражать любые кости, однако чаще мы встречаем гематогенный остеомиелит длинных костей (бедренная, большеберцовая, плечевая), костей таза, позвоночника. Заболевание характеризуется острым началом: высокая лихорадка, симптомы интоксикации, боль, соответствующая области поражения, нарушение функции. Чем раньше начато адекватное лечение острого гематогенного остеомиелита (счет идет на часы, максимум на дни), тем больше вероятность того, что процесс удастся ликвидировать до гибели участка кости. В противном случае последний со временем секвестрируется, а болезнь приобретает хроническое течение, когда основным методом лечения будет хирургический. Среди лечебных мероприятий при остром гематогенном остеомиелите важнейшая роль принадлежит антибактериальной терапии. К сожалению, правильный и своевременный диагноз устанавливается далеко не всегда. Объяснений этому несколько: часто общие симптомы воспалительного процесса преобладают над местными, не все врачи знакомы с этой патологией, обзорная рентгенография малоинформативна на ранней стадии заболевания. Среди многочисленных методов инструментальной диагностики только два позволят поставить правильный диагноз уже в первые сутки от начала заболевания: это радиоизотопная сцинтиграция и магнитно-резонансная томография. Антибактериальная терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, обладающих высокой активностью в отношении золотистого стафилококка. В последние годы все чаще регистрируются случаи выделения при гематогенном остеомиелите полиантибиотикоустойчивого золотистого стафилококка (ORSA), что заставляет более внимательно относиться к выбору антибиотиков. Еще одной особенностью острого гематогенного остеомиелита является возможность одновременного поражения нескольких, при этом расположенных далеко друг от друга, костей.

Рис. 1. Остеосцинтиграмма пациента с острым гематогенным остеомиелитом левой большеберцовой кости. При отсутствии рентгенологических изменений в первые недели от начала заболевания регистрируется резкое увеличение накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в остеомиелитическом очаге.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пациента, страдающего острым гематогенным остеомиелитом таза (гнойный сакроилеит). Визуализируется выраженный воспалительный отек параоссальных мягких тканей.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит является сравнительно редким заболеванием, которое чаще всего встречается у детей и подростков. Развитие ОГО у взрослых в подавляющем большинстве случаев сопряжено с серьезными диагностическими ошибками, связанными как с редкостью заболевания, так и с особенностями его проявления. Нередко взрослые госпитализируется в тяжелом состоянии с картиной далеко зашедших параоссальных гнойных осложнений, сепсиса. Еще одной опасностью, которая подстерегает заболевших ОГО, является риск возникновения патологического перелома пораженной кости, т.е. перелома в зоне воспалительного процесса, который может возникнуть при минимальной нагрузке. Часто пациент, страдающий ОГО, госпитализируется с картиной гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях (гной находит выход за пределы пораженной кости) и оперируется с диагнозом флегмона. И лишь спустя некоторое время устанавливается правильный диагноз. Обычно в этих несвоевременно диагностированных случаях заболевания погибает участок кости, и болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение. Развивается хронический гематогенный остеомиелит.

При гематогенном остеомиелите микроорганизмы — возбудители заболевания (чаще всего это золотистый стафилококк) — попадают в кость с током крови, в свою очередь, попадая туда из очагов острой или хронической инфекции в организме. Несмотря на то, что заболевание достаточно хорошо изучено, многие детали патогенеза остаются на уровне гипотез и предположений. Несомненно одно — развивающийся воспалительный процесс приводит к нарушению кровоснабжения части кости, последняя погибает. В результате заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение, когда периоды обострения сменяются периодами ремиссии (относительного благополучия). Могут поражаться любые кости скелета человека, при этом чаще всего мы наблюдаем вовлечение в патологический процесс длинных костей (бедренной, большеберцовой, плечевой) и губчатых костей (кости таза, грудина, тела позвонков, пяточная кость). В зависимости от стадии заболевания и особенностей его течения выделяют острый гематогенный остеомиелит, хронический гематогенный остеомиелит и первично-хронический остеомиелит. Хронический гематогенный остеомиелит является следствием перенесенного острого процесса. Его субстратом является некроз кости. Первично-хронический остеомиелит является редкой формой заболевания и характеризуется преимущественно вялым торпидным течением, часто с минимальными жалобами пациентов.

Диагностика гематогенного остеомиелита основывается на клинических, анамнестических данных и результатах инструментального обследования. Она является наиболее сложной по сравнению с остеомиелитом другого происхождения. Поэтому именно при этой форме костной патологии применяется максимальный набор современных методов инструментальной диагностики, включающий наряду с традиционной рентгенографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, фистулографию.

Лечение гематогенного остеомиелита проводится в соответствии с общими принципами лечения больных с хирургической инфекцией, отличаясь при этом рядом особенностей, которые и определяют необходимость нахождения этих пациентов в специализированных отделениях.

Что такое остеомиелит?

Остеомиелитом называют воспалительный процесс в костной ткани — острый или хронический, который происходит при непосредственном участии бактериальной флоры и сопровождается костно-деструктивными изменениями, т.е. разрушением кости. Наряду с разрушением кости идет процесс костеобразования, что в совокупности приводит к существенным структурным изменениям: утолщению и деформации кости. Заболевание известно с древних времен и было описано в трудах Гиппократа. Однако современное название — остеомиелит — появилось в середине 19 века и дословно переводится с латыни как воспаление костного мозга. Сегодня под этим термином мы понимаем значительно более широкий спектр заболеваний, когда в воспалительный процесс может вовлекаться не только костный мозг, но и компактная, губчатая кость, надкостница, окружающие мягкие ткани.

На самом деле термином остеомиелит объединяется целая группа заболеваний, существенно отличающихся по патогенезу. В этой связи выделяют гематогенный, посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Подобный вариант классификации патологического процесса дает возможность уже в диагнозе сформулировать некоторые особенности происхождения заболевания. С точки зрения патогенеза (развития заболевания) наиболее важными являются 2 основных момента: бактериальная инфекция и локальное нарушение кровообращения в кости. Так, например, при развитии гематогенного остеомиелита бактерия (чаще всего это золотистый стафилококк) проникает в кость через кровь. Возникает воспалительный процесс, который сопровождается нарушением кровоснабжения участка кости. В результате часть кости может погибнуть, и именно этот факт является ключевым в понимании причин хронического рецидивирующего течения заболевания. Живая кость начинает отторгать погибший участок (этот процесс может занимать несколько месяцев). Формируется секвестр, который очень часто расположен внутрикостно, в образовавшейся полости. Костные секвестры, остеомиелитические полости, гнойные свищи (они появляются тогда, когда гной прорывается наружу) относятся к морфологическим субстратам, которые определяют длительное хроническое течение остеомиелита. При посттравматическом, послеоперационном и огнестрельном остеомиелите механизм развития патологического процесса несколько иной. В результате травмы, огнестрельного ранения, хирургического вмешательства на костях происходит локальное нарушение кровообращения, гибель участка кости, присоединение гнойной инфекции. Т.е. в этих случаях бактериальная флора находит благоприятные условия для своего развития в тканях с нарушенным кровоснабжением. Таким образом, принципиальной разницы с точки зрения патогенеза между посттравматическим, послеоперационным и огнестрельным остеомиелитом нет. И, тем не менее, это разделение имеет не просто академический характер. Подходы к лечению, прогнозы исхода характеризуются некоторыми особенностями. Контактный остеомиелит развивается без каких-либо предшествующих заболеванию костных повреждений. В общем его можно охарактеризовать как переход гнойно-воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей при имеющемся гнойном воспалении в них. Механизм развития контактного остеомиелита неразрывно связан с гибелью надкостницы (как следствие рядом расположенного гнойного очага), которая является одним из основных источников кровоснабжения кости.

Почему остеомиелит характеризуется хроническим рецидивирующим течением?

Известно огромное количество примеров, когда пациенты годами, а то и десятилетиями страдают хроническим остеомиелитом. Особенно актуально данное утверждение для гематогенного остеомиелита. Количество операций, которым подвергаются больные, зачастую превышает все разумные пределы. Повторные безуспешные операции — это, к сожалению, нередкая составляющая в истории хронического остеомиелита. Что же является причиной столь частых неудовлетворительных результатов лечения? Первая из двух основных причин заключается в особенностях патогенеза заболевания, когда омертвлению и секвестрации кости предшествуют нарушения ее кровоснабжения (под влиянием различных факторов). Общеизвестно, что основным методом лечения хронического остеомиелита является хирургический. Операция заключается в удалении нежизнеспособных участков кости и секвестров. Остеонекрсеквестрэктомия нередко дополняется пластикой/ пломбировкой костной полости или кожно-пластическими операциями. При этом костная ткань, находящаяся по соседству, также характеризуется определенными нарушениями микроциркуляторного кровообращения, что может приводить в ближайшей или отдаленной перспективе к распространению зоны остеонекроза и, соответственно, к рецидиву остеомиелита. Особенно характерен такой вариант рецидивирования патологического процесса при поражении губчатой кости. Вторая причина неудачного лечения остеомиелита заключается в неадекватно проведенной хирургической обработке очага, иногда в неверно выбранной тактике ликвидации остеомиелитической полости, замещения дефекта окружающих мягких тканей. Лечение хронического остеомиелита относится к числу сложных проблем современной хирургии и должно осуществляться в специализированных отделениях, располагающих необходимым опытом и оснащением.