Контактный остеомиелит развивается в результате перехода воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей.

Таким образом, для того чтобы можно было говорить о контактном генезе остеомиелита должны быть соблюдены несколько условий:

1) гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях (гнойные раны, хронические язвы, пролежни и др.)

2) рядом расположенная и исходно не поврежденная кость.

Механизм развития контактного остеомиелита связан с тем, что в патологический процесс вовлекается надкостница, которая погибает. Это приводит к локальному нарушению кровообращения в кости (надкостница является важнейшим источником питания кости) и последующей гибели участка кости. Инфекция, присутствующая в раневом дефекте, находит благоприятные условия для своего развития в погибших тканях — возникает остеомиелит. Как правило, он характеризуется локальным и часто поверхностным поражением кости, соответствующим мягкотканной ране. Т.е. при контактном поражении мы достаточно редко наблюдаем тяжелый и распространенный остеомиелитический процесс, что иногда приводит к ошибочному суждению малоопытных хирургов о том, что такой вариант заболевания может быть легко излечен. В чем же состоит ошибка? В большинстве случаев при контактном остеомиелите достаточно просто выполнить основное хирургическое вмешательство, характерное для данной патологии — остеонекрэктомию. Удаляется погибшая кортикальная пластинка, хирург наблюдает в ране кровоточащую жизнеспособную кость, являющуюся одним из основных критериев адекватности хирургической обработки остеомиелитического очага. А вот в дальнейшем если не восстановить мягкотканный покров над костью, то спустя некоторое (обычно весьма непродолжительное) время развивается некроз следующей порции обнаженной кости. Это означает то, что для эффективного лечения контактного остеомиелита (утверждение справедливо для любой формы остеомиелита если имеется сопутствующий дефект мягких тканей) необходимо хирургическое закрытие раны. В ряде случаев в связи с дефицитом мягких тканей (в первую очередь кожи) приходится прибегать к кожно-пластическим операциям, которые являются важнейшей составляющей хирургического лечения больных контактным остеомиелитом.

Рис.1. Контактный остеомиелит лучевой кости у пациента оперированного по поводу запущенной флегмоны предплечья. В ране определяется лишенный надкостницы нежизнеспособный участок (серого цвета) диафиза лучевой кости.

Рис. 2. Контактный остеомиелит лицевого скелета у пациентки, перенесшей тяжелую анаэробную инфекцию лица одонтогенного происхождения (старое название — нома).

Острый период инсульта часто сопровождается снижением сознания, фрагментарностью восприятия действительности, дезориентацией, нарушениями движений, снижением памяти, различными нарушениями речи, а также нарушениями глотания. Инсульт приводит к полной или частичной дезадаптации человека.

Из-за широкого спектра нарушений с каждым пациентом реабилитацией занимаются специалисты различных профилей.  Реабилитация в интенсивной терапии — это процесс мягкого мультимодального воздействия, направленный на сохранение физиологического и социального статуса. Цели реабилитации в интенсивной терапии определяются на основе ежедневного мониторинга реабилитационного потенциала пациента. Ежедневные обходы позволяют оценивать общее состояние пациента и выбирать способы реабилитации максимально адекватные его состоянию. Чаще всего это цели по профилактике развития последствий воздействий интенсивной терапии, сохранение пассивного диапазона движений в паретичных конечностях и ранняя мобилизация, поддержание и раннее восстановление когнитивного, в том числе и речевого статуса, поддержка и коррекция эмоционального состояния.

Каждый специалист мультидисципалинарной команды формирует персонифицированно для каждого пациента задачи реабилитации. Общие задачи реабилитации пациентов в интенсивной терапии – это создание условий для восстановления самостоятельного дыхания, ранняя мобилизация, диагностика и коррекция дисфагии, нутритивная поддержка, мультисенсорная перцептивная стимуляция и поддержание когнитивного функционирования, ранняя бытовая адаптация.

Задачи, решению которых может способствовать физический терапевт:

— профилактика осложнений, связанных с постельным режимом (пневмония, пролежни, гипотония/атония кишечника и др.);

— улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

— улучшение функции дыхательной системы;

— восстановление репрезентации пораженных конечностей в головном мозге;

— создание условий для формирования схемы тела;

— восстановление простых двигательных навыков: поворот в кровати, присаживание;

— тренировка ортостатической устойчивости;

— создание статического баланса в положении сидя, по возможности стоя;

— создание положительных эмоций и оказание тонизирующего воздействия на организм.

Задачами логопедической реабилитации являются:

— стимулирование возможности привлечения непроизвольного внимания больного к окружающей обстановке;

— восстановление функции глотания;

— повышение уровня общей активности, ориентировки больного;

— восстановление произвольного начала, инициативы, в том числе, речевой с получением ответного результата (начало социальной адаптации);

— стимулирование простых коммуникативных навыков, побуждений;

— сокращение латентного периода ответа при выполнении инструкций;

— преодоление явлений повышенной истощаемости психических процессов;

— преодоление персевераций деятельности.

Задачами клинического психолога является формирование картины болезни, преодоление различных негативных эмоциональных состояний, психологическая поддержка пациентов и их родственников, восстановление нарушений памяти, внимания, мышления, различных видов праксиса и гнозиса.

Благодаря комплексному подходу к реабилитации в остром периоде возможно максимально восстановить нарушенные функции, сформировать оптимальные пути для дальнейшего прогноза, вселить надежду и уверенность возвращения к полноценной жизни.

Гнойно-воспалительный процесс в костях, который возникает после открытых переломов, носит название посттравматического остеомиелита. Его развитие определяется двумя основными факторами: инфекцией, которая попадает при нарушении целостности кожных покровов в области перелома (этот факт и позволяет назвать перелом открытым), и локальным нарушением кровоснабжения кости в результате травмы. Существенным образом осложнять течение посттравматического остеомиелита могут травматические дефекты и последующие рубцовые деформации окружающих мягких тканей. Особенно это актуально для тех сегментов, где исходно имеется незначительный мягко-тканный массив: так называемые безмышечные зоны. Например, нижняя треть голени. С учетом особенностей и частоты травматических повреждений чаще всего мы наблюдаем посттравматических остеомиелит большеберцовой кости, реже бедренной, плечевой, костей предплечья, стопы. Хотя, в принципе, заболевание может иметь любую локализацию, соответствующую травматическому повреждению.

Таким образом, открытый перелом, являясь сам по себе тяжелой травмой, создает благоприятные условия для развития посттравматического остеомиелита. При лечении открытого перелома остеомиелит возникает в среднем у 25% пострадавших. При закрытом же переломе риск возникновения подобных осложнений как минимум в 10 раз ниже.

Рис. 1. Рентренограмма голени пациента со сложным открытым переломом обеих костей голени. В подобной ситуации высок риск возникновения посттравматического остеомиелита.

Рис. 2. Рентгенограмма больного с открытым переломом плечевой кости, осложнившимся нагноением обширной гематомы и остеомиелитом.

О возникновении посттравматического остеомиелита имеет смысл говорить спустя некоторое время после травмы на основании клинических данных (незаживающие раны, сформировавшиеся гнойные свищи в области перелома и другие проявления хронического воспалительного процесса) и результатов рентгенологического обследования (деструкция, секвестрация кости). Принципиальным моментом, на котором основывается подход к хирургическому лечению больных посттравматическим остеомиелитом, является факт наличия или отсутствия консолидации перелома. Безусловно, наиболее выигрышной является ситуация, когда к радикальному хирургическому лечению хронического посттравматического остеомиелита приступают тогда, когда имеет место консолидация перелома. Удаление костных секвестров и нежизнеспособных участков кости дает возможность ликвидировать патологический процесс при сохраненной опороспособности конечности. В этих случаях лечение хронического посттравматического остеомиелита принципиально не отличается от хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита. К сожалению, в ряде случаев (и их относят к наиболее сложным), не происходит сращение костных отломков (одним из важных факторов этого осложнения является остеомиелит). Как следствие — не восстанавливается опороспособность конечности, формируется несросшийся перелом, осложненный остеомиелитом костных отломков. Оперативное лечение предусматривает сегментарную резекцию пораженного участка, что приводит к формированию дефекта длинной кости различной протяженности. И без замещения подобного дефекта и, соответственно, восстановления длины и опороспособности конечности добиться выздоровления невозможно, разве лишь выполнив калечащую ампутацию конечности. Существуют несколько способов замещения сегментарного дефекта длинной кости, но наиболее распространенным среди них является метод чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (с его многочисленными модификациями). Применение аппарата внешней фиксации дает возможность заместить дефект кости путем формирования дистракционного костного регенерата, добиться консолидации отломков, восстановив опороспособность конечности.

Рис. 3. Дефект большеберцовой кости 12 см после ее сегментарной резекции по поводу посттравматического остеомиелита, несросшегося перелома. С целью стабилизации фрагментов и проведения дистракционно-компрессионного остеосинтеза наложен аппарат Илизарова. Для формирования дистракционного регенерата в проксимальном отделе кости выполнена поперечная остеотомия.

Рис. 4. В течение 4-х месяцев за счет постепенной дистракции сформирован костный регенерат необходимой длины. Дефект кости замещен. В подобном положении необходимо дождаться «созревания» дистракционного регенерата, который в настоящий момент еще не имеет достаточной минерализации, и консолидации «стыкованных» костных фрагментов в области диафиза.

Рис. 5. Рентгенограмма через 4 месяца. Дистракционный регенерат приобрел костную плотность. Отмечается образование костной мозоли между стыкованными фрагментами. Аппарат может быть демонтирован. Восстановлена длина и опороспособность конечности.

Рис. 6. Внешний вид конечности в аппарате Илизарова.

Стресс эхокардиография или эхокардиография с нагрузкой — метод диагностики патологии сердца, которая незаметна в покое, но проявляется при нагрузке.

Стресс эхокардиография не подразумевает каких-то неприятных переживаний для пациента. Слово «стресс» в данном случае обозначает нагрузку. Это безопасное исследование, оно нужно, чтобы выявить причину боли в груди или одышки, которая возникает у человека в некоторых ситуациях (например, при ходьбе).

Основные виды нагрузки:

• физическая нагрузка (например, велосипед, беговая дорожка)
• фармакологическая нагрузка (внутривенно вводится препарат, который увеличивает частоту сердечных сокращений или оказывает другое действие)
• электростимуляция (для пациентов, у которых установлен кардиоэлектростимулятор, можно увеличить частоту сердечных сокращений с помощью стимулятора)

Когда нужно это исследование:

• когда есть боль, дискомфорт в груди или одышка, которые возникают при нагрузке или других обстоятельствах
• если были выявлены сужения в артериях сердца и требуется оценить их значимость

Что нужно для исследования:

• Перед исследованием нужно посетить кардиолога. Исследование назначает врач кардиолог, после беседы с пациентом. Возможно, потребуется отмена некоторых лекарственных препаратов за несколько дней до исследования.
• Не нужно голодать или ограничивать себя в чем-то.
• Для проведения эхокардиографии с физической нагрузкой можно взять с собой удобную одежду и обувь, чтобы ходить по дорожке или крутить педали. Для всех видов стресс эхокардиографии нужен катетер в вене руки. Катетер в вене служит для контрастирования полостей сердца или введения фармакологических препаратов. Катетер остаётся в вене только на время исследования, после исследования его обязательно удалят.

Как проходит исследование: 

• Первый этап — выполняется запись стандартных параметров в покое, без нагрузки.
• Второй этап — нагрузка (физическая, фармакологическая или стимуляция). Происходит увеличение частоты сердечных сокращений пациента.
• Третий этап — запись тех же стандартных параметров на максимуме нагрузки.
• Четвертый этап — производится сравнение исходных данных и данных, полученных во время нагрузки.

В ГКБ им.И.В.Давыдовского большой опыт выполнения стресс эхокардиографии с разными видами нагрузки и при разных болезнях. Исследование проводится в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики.

Если у Вас есть вопросы, то мы будем рады ответить на них.

Инсульт часто усугубляет возрастные когнитивные нарушения, которые сильно влияют на качество жизни. Действительно, у людей, перенесших инсульт, риск последующего развития деменции более чем в два раза выше по сравнению с людьми, у которых никогда не было инсульта. Однако когнитивные расстройства, вызванные инсультом, часто недооценивают, поскольку их путают с уже существующими симптомами умеренных возрастных когнитивных нарушений или болезни Альцгеймера. Кроме того, когнитивные нарушения часто связаны с плохим восстановлением моторики. Это говорит о том, что инсульт-индуцированные когнитивные дисфункции и пластичность мозга также могут повлиять на стабильность, гибкость и изучение сложных движений (например, локомоции, бимануальной координации). Поэтому очень важно найти эффективные средства, которые стимулировали бы как моторное, так и когнитивное улучшение после инсульта.

За последние несколько лет исследования показали, что аэробные тренировки могут улучшить когнитивные функции и способствовать нейропластичности у пациентов, перенесших инсульт.

Как при старении, так и при ишемии головного мозга наблюдается:

• снижение высвобождения нейротрофического фактора
• аномальный уровень окислительного стресса и воспаления в гиппокампе
• снижение плотности сосудов, что приводит к общему снижению притока крови и насыщения мозга кислородом

В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что аэробные тренировки могут вызывать благотворное влияние на пластичность мозга, когнитивные, моторные и кардиореспираторные функции в процессе старения населения. Аналогичное положительное влияние можно ожидать и у пациентов с инсультом.

Исследования, посвященные здоровым пожилым людям

В настоящее время признано, что аэробные тренировки стимулируют положительную пластичность стареющего мозга, которая способствует поддержанию или даже повышению когнитивных функций, о чем свидетельствует улучшение исполнительных функций и долговременной памяти.

Благодаря использованию современных технологий визуализации мозга, церебральные изменения, вызванные аэробной тренировкой, можно наблюдать как на структурном (увеличение объема белого и серого вещества и изменение синаптических связей) , так и на функциональном (изменение моделей активации мозга) уровнях.

С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) было показано, что пожилые люди, прошедшие аэробную тренировку, демонстрируют более высокую активацию областей мозга, участвующих в контроле внимания и торможении, в то время как в областях мозга, вовлеченных в поведенческий конфликт, активность снижается.

Кроме того, 12-недельная аэробная тренировка на велосипеде и беговой дорожке увеличивает кровоток в гиппокампе и передней поясной коре головного мозга, а также немедленную и задержанную вербальную память. Такое увеличение тесно связано с нейрорегенерацией. Инструментальными исследованиями было подтверждено, что улучшение аэробной подготовленности у здоровых пожилых людей коррелирует с изменениями перфузии и объема гиппокампа, которые были положительно связаны с изменениями в памяти распознавания сложных пространственных объектов.

Исследования на здоровых животных

На сегодняшний день были идентифицированы три основных нейротрофических фактора, способствующих повышению нейропластичности после аэробных тренировок:

1. VEGF, который является белком, основная роль которого заключается в стимуляции ангиогенеза
2. BDNF, который является критическим белком, участвующим в пластичности мозга
3. IGF-1, который представляет собой пептид, который пересекает гематоэнцефалический барьер и стимулирует нейрогенез и ангиогенез.

Эти факторы роста действуют совместно, способствуя пластичности мозга и связанным с этим когнитивным функциям

Исследования на пациентах, перенесших инсульт

Только в трех исследованиях изучалась роль аэробных тренировок в когнитивных способностях у пациентов, перенесших инсульт. Два из них показали, что аэробная тренировка может уменьшить когнитивные расстройства за счет улучшения функциональных результатов, а также моторного обучения за счет увеличения скорости обработки информации и скрытой памяти. Однако пациенты не сохраняли долгосрочных полезных эффектов через 8 недель после окончания аэробных тренировок.

В отличие от того, что наблюдалось у здорового субъекта, пиковые и короткие аэробные упражнения на беговой дорожке (20 мин; 70% резерва сердечного ритма) не вызывали когнитивного улучшения у пациента с инсультом, в то время как наблюдалось незначительное улучшение движения верхних конечностей.

Сочетание с другими реабилитационными упражнениями

Упражнения на сопротивление могут положительно повлиять на избирательные когнитивные функции у пожилых людей, такие как скорость обработки информации, внимание и некоторые аспекты памяти и исполнительных функций. Более того, все больше доказательств показывают, что сочетание аэробных и силовых тренировок оказывает более благоприятное влияние на когнитивные способности, чем только аэробные упражнения у стареющего населения.

Таким образом, сочетание тренировок на сопротивление с аэробными тренировками может быть потенциальной стратегией дальнейшего содействия восстановлению когнитивных функций у пациентов с инсультом.

Было проведено несколько исследований для проверки этой привлекательной гипотезы.  Результаты показали, что сочетание аэробных тренировок и укрепления мышц нижних конечностей улучшило исполнительные функции, внимание и произвольный моторный контроль . Это согласуется с исследованием, в котором 6 месяцев аэробных тренировок средней интенсивности, связанных с упражнениями на сопротивление, привели к улучшению показателей Монреальской когнитивной оценки (MoCA) в поддомене внимания/концентрации и зрительно-пространственного/исполнительного функционирования.

Однако, поскольку изолированные эффекты сопротивления и аэробной тренировки не сравнивались с их сочетанием, по-прежнему трудно гарантировать, что такая комбинация оказывает более благоприятное воздействие на когнитивные функции, чем только аэробное вмешательство после инсульта.

Выводы

Похоже, что тренировка может увеличить высвобождение одних и тех же нейротрофических факторов (BDNF и VEGF) как у пожилых людей, так и у людей, перенесших инсульт, которые опосредуют благоприятную нейропластичность в областях мозга, участвующих в когнитивных функциях. До сих пор не разработан стандартный аэробный протокол в качестве общепринятого стандарта в отношении интенсивности, сроков начала тренировок и типа упражнений. Также представляется, что исследование изменений в когнитивно-моторном взаимодействии имеет решающее значение для разработки соответствующей реабилитации для улучшения как когнитивного, так и двигательного контроля после инсульта.