Хронический гематогенный остеомиелит (ХГО) развивается после перенесенного острого и характеризуется многолетним течением, когда чередуются периоды обострения и ремиссии (относительного благополучия). Морфологическим субстратом для подобного течения заболевания, как правило, является участок погибшей в результате перенесенного острого воспаления кости. Со временем он отторгается живой костью, и формируется секвестр, находящийся обычно в костной полости — секвестральной коробке. Частой составляющей ХГО являются гнойные свищи, представляющие собой патологические ходы в тканях, соединяющие остеомиелитическую полость с внешней средой. Обычно свищ открывается на коже своим наружным отверстием и является своеобразным дренажом, сбрасывающим во внешнюю среду избыток образующегося гноя. Являясь безусловной патологией, свищ, тем не менее, позволяет пациенту иногда жить многие месяцы и годы с минимальными проявлениями воспалительного процесса. Когда свищ закрывается или он не в состоянии выполнить дренирование патологического внутрикостного очага, создаются условия для обострения заболевания. Появляются или усиливаются боли, повышается температура, наблюдаются местные признаки острого воспалительного процесса (отек, покраснение и т.д.). В дальнейшем может развиться параоссальная флегмона, либо вновь откроется гнойный свищ. Как правило, пациенты с обострением ХГО в экстренном порядке обращаются за медицинской помощью. Несвоевременно оказанная помощь в этом случае таит в себе опасность распространения гнойного процесса на окружающие ткани, усиления интоксикации, развития сепсиса.

Диагностика хронического гематогенного остеомиелита

Диагностика ХГО в большинстве случаев не представляет затруднений, поскольку обычно пациенты с таким диагнозом уже давно находятся в поле зрения специалиста, знакомого с особенностями течения заболевания. Однако судить о структурных изменениях кости: их характере, выраженности и распространенности можно только на основании проведенного инструментального обследования больного. Обследование начинается с обзорной рентгенографии, которая дает возможность выявить основные патологические изменения в костной ткани. При этом многие детали поражения кости могут быть недоступны даже для опытного глаза. При этом их оценка чрезвычайно важна при планировании хирургического вмешательства, которое является основным способом лечения пациентов, страдающих ХГО. Возможности мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют объективизировать и детально визуализировать изменения костных структур, что особенно важно при поражении массивных костей, какими являются, например, кости таза, грудина и т.д. Более того, современная инструментальная диагностика остеомиелита в значительном числе случаев предусматривает обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ). При ХГО она является абсолютно необходимой. Наличие гнойного свища считается основанием для проведения фистулографии. Исследование предполагает введение в свищевой ход рентгеноконтрасного вещества, с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Фистулография в первую очередь необходима для планирования хирургического вмешательства, поскольку все гнойные свищи подлежат удалению. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронического гематогенного остеомиелита имеет вспомогательное значение, помогая в ряде случаев выявить распространенность поражения окружающих кость мягких тканей, в том числе гнойные затеки в сложных анатомических зонах, например, при остеомиелите таза.

Рис. 1. Наружное отверстие гнойного свища у больного хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости. Определяются многочисленные рубцы после выполненных ранее хирургических вмешательств.

Рис. 2. Фистулограмма того же больного. Определяется утолщение и деформация пораженной остеомиелитом бедренной кости. Контрастное вещество, введенное в наружное отверстие свища, попадает в параоссальную и внутрикостную гнойные полости.

Рис. 3. КТ того же больного. Определяется обширная остеомиелитическая полость в бедренной кости.

Рис. 4. ХГО локтевой кости. Последняя значительно утолщена и деформирована. В костной полости определяется секвестр.

Рис. 5. КТ бедренной кости. Поперечный срез на уровне дистального метаэпифиза. В остеомиелитической полости определяется свободно лежащий костный секвестр.

Рис. 6. Фистулограмма пациента, страдающего ХГО бедренной кости. Контрастируются множественные гнойные свищи, расположенные как в мягких тканях, так и проникающие в остеомиелитическую полость.

Рис. 7. Рентгенологическая картина ХГО бедренной кости. Анамнез заболевания более 40 лет. Определяются выраженные структурные изменения бедренной кости (утолщение, деформация, множественные остеомиелитические полости с расположенными в них секвестрами). Для уточнения объема и характера деструктивных изменений необходимо выполнение КТ.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости. Хирургическая тактика и техника при лечении ХГО определяются как распространенностью патологического процесса, так и непосредственно анатомическими особенностями пораженной кости. Важное значение при лечении остеомиелита отводится оценке состояния окружающих мягких тканей, поскольку они имеют важное значение в кровоснабжении кости. Рубцовые и деструктивные изменения окружающих кость мягких тканей существенным образом усложняют задачу хирургического лечения остеомиелита. В ряде случаев на помощь приходят различные кожно-пластические операции.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения ХГО является принцип «не навреди». Это означает то, что неудачно проведенная операция при остеомиелите может существенно ухудшить как общее состояние пациента (например, в результате массивного кровотечения), так и вызвать серьезные функциональные нарушения (послеоперационные переломы, контрактуры суставов и др.).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативное лечение дополняет хирургическое или является единственным при наличии противопоказаний или отказе больного от хирургического вмешательства. Задача консервативного лечения в этих случаях будет сводиться к уменьшению выраженности воспалительных явлений. Оно включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтическое лечение, промывание свищей растворами антисептиков.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента, страдающего ХГО плечевой кости. В проксимальном отделе кости определяются выраженные костно-деструктивные изменения, расположенные со стороны костно-мозгового канала, т.е. эндостально.

Рис. 9. Фистулограмма того же больного. Введенное в свищ контрастное вещество попадает внутрь кости, образуя депо в остеомиелитической полости в зоне проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Рис. 10. Рентгенограмма того же пациента после проведенного хирургического лечения. Выполнена трепанация плечевой кости с остеонекрсеквестрэктомией.

Чаще всего острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) заболевают в детском или подростковом возрасте.

Подобная ситуация находит объяснение в несовершенстве иммунной системы подростков и в особенностях кровоснабжения растущих костей. В принципе острый воспалительный процесс может поражать любые кости, однако чаще мы встречаем гематогенный остеомиелит длинных костей (бедренная, большеберцовая, плечевая), костей таза, позвоночника. Заболевание характеризуется острым началом: высокая лихорадка, симптомы интоксикации, боль, соответствующая области поражения, нарушение функции. Чем раньше начато адекватное лечение острого гематогенного остеомиелита (счет идет на часы, максимум на дни), тем больше вероятность того, что процесс удастся ликвидировать до гибели участка кости. В противном случае последний со временем секвестрируется, а болезнь приобретает хроническое течение, когда основным методом лечения будет хирургический. Среди лечебных мероприятий при остром гематогенном остеомиелите важнейшая роль принадлежит антибактериальной терапии. К сожалению, правильный и своевременный диагноз устанавливается далеко не всегда. Объяснений этому несколько: часто общие симптомы воспалительного процесса преобладают над местными, не все врачи знакомы с этой патологией, обзорная рентгенография малоинформативна на ранней стадии заболевания. Среди многочисленных методов инструментальной диагностики только два позволят поставить правильный диагноз уже в первые сутки от начала заболевания: это радиоизотопная сцинтиграция и магнитно-резонансная томография. Антибактериальная терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, обладающих высокой активностью в отношении золотистого стафилококка. В последние годы все чаще регистрируются случаи выделения при гематогенном остеомиелите полиантибиотикоустойчивого золотистого стафилококка (ORSA), что заставляет более внимательно относиться к выбору антибиотиков. Еще одной особенностью острого гематогенного остеомиелита является возможность одновременного поражения нескольких, при этом расположенных далеко друг от друга, костей.

Рис. 1. Остеосцинтиграмма пациента с острым гематогенным остеомиелитом левой большеберцовой кости. При отсутствии рентгенологических изменений в первые недели от начала заболевания регистрируется резкое увеличение накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в остеомиелитическом очаге.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пациента, страдающего острым гематогенным остеомиелитом таза (гнойный сакроилеит). Визуализируется выраженный воспалительный отек параоссальных мягких тканей.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит является сравнительно редким заболеванием, которое чаще всего встречается у детей и подростков. Развитие ОГО у взрослых в подавляющем большинстве случаев сопряжено с серьезными диагностическими ошибками, связанными как с редкостью заболевания, так и с особенностями его проявления. Нередко взрослые госпитализируется в тяжелом состоянии с картиной далеко зашедших параоссальных гнойных осложнений, сепсиса. Еще одной опасностью, которая подстерегает заболевших ОГО, является риск возникновения патологического перелома пораженной кости, т.е. перелома в зоне воспалительного процесса, который может возникнуть при минимальной нагрузке. Часто пациент, страдающий ОГО, госпитализируется с картиной гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях (гной находит выход за пределы пораженной кости) и оперируется с диагнозом флегмона. И лишь спустя некоторое время устанавливается правильный диагноз. Обычно в этих несвоевременно диагностированных случаях заболевания погибает участок кости, и болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение. Развивается хронический гематогенный остеомиелит.

При гематогенном остеомиелите микроорганизмы — возбудители заболевания (чаще всего это золотистый стафилококк) — попадают в кость с током крови, в свою очередь, попадая туда из очагов острой или хронической инфекции в организме. Несмотря на то, что заболевание достаточно хорошо изучено, многие детали патогенеза остаются на уровне гипотез и предположений. Несомненно одно — развивающийся воспалительный процесс приводит к нарушению кровоснабжения части кости, последняя погибает. В результате заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение, когда периоды обострения сменяются периодами ремиссии (относительного благополучия). Могут поражаться любые кости скелета человека, при этом чаще всего мы наблюдаем вовлечение в патологический процесс длинных костей (бедренной, большеберцовой, плечевой) и губчатых костей (кости таза, грудина, тела позвонков, пяточная кость). В зависимости от стадии заболевания и особенностей его течения выделяют острый гематогенный остеомиелит, хронический гематогенный остеомиелит и первично-хронический остеомиелит. Хронический гематогенный остеомиелит является следствием перенесенного острого процесса. Его субстратом является некроз кости. Первично-хронический остеомиелит является редкой формой заболевания и характеризуется преимущественно вялым торпидным течением, часто с минимальными жалобами пациентов.

Диагностика гематогенного остеомиелита основывается на клинических, анамнестических данных и результатах инструментального обследования. Она является наиболее сложной по сравнению с остеомиелитом другого происхождения. Поэтому именно при этой форме костной патологии применяется максимальный набор современных методов инструментальной диагностики, включающий наряду с традиционной рентгенографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, фистулографию.

Лечение гематогенного остеомиелита проводится в соответствии с общими принципами лечения больных с хирургической инфекцией, отличаясь при этом рядом особенностей, которые и определяют необходимость нахождения этих пациентов в специализированных отделениях.