Латеральный эпикондилит (ЛЭ) или «Локоть теннисиста» — хроническое воспалительно-дегенеративное заболевание, поражающее сухожилия мышц латеральной стороны предплечья, чаще всего поражается кроткий лучевой разгибатель кисти.

ЛЭ относят к травмам чрезмерного использования. Такое состояние может привести к гиалиновой дегенерации начала сухожилия разгибателя предплечья. Чрезмерное использование мышц и сухожилий предплечья и плеча, часто повторяющиеся сокращения и физическая работа руками – все перечисленное вместе может создать слишком большую нагрузку на сухожилия локтя. В результате в структуре тканей возникают повреждения, что в свою очередь ведет к появлению боли над латеральным надмыщелком. Чаще всего боль локализуется спереди и дистальнее от латерального надмыщелка.

Группа риска развития заболевания — спортсмены. Факторы риска – ручной труд, домашняя работа и другие занятия, в которых присутствует разгибание запястья, пронация и супинация предплечья.

Латеральный эпикондилит встречается в пять раз чаще медиального. Он поражает 1-3% населения, в основном людей в возрасте 35-50 лет.

При возникновении этого заболевания можно наблюдать следующие симптомы: боль и жжение в области латерального надмыщелка (костный выступ в области локтевого сустава), иррадиация боли в предплечье и запястье, снижение силы мышц предплечья, задействованных при разгибании кисти и пальцев, частое появление боли без видимых причин.

Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнестических данных, клинических тестов, УЗИ диагностики.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

— нейропатия лучевого нерва,

— артрит локтевого сустава,

— шейная радикулопатия,

— травмы связок латеральных,

— коллатеральных,

— бурсит,

— медиальный эпикондилит

Основной задачей лечения латерального эпикондилита является снижение боли и контроль воспаления. В острый период для снятия боли применяют НПВС и компрессы со льдом, также допустимы инъекции с кортикостероидными препаратами. Далее назначается курс консервативной терапии, который включает в себя: физические упражнения, мобилизации с движением, УВТ терапия, модификация образа жизни пациента с учетом его спортивных и профессиональных активностей. В случае неэффективности консервативного лечения (не менее чем через 6 месяцев) в редких случаях проводится хирургическая операция.

Сегодня в ГКБ им. И.В. Давыдовского художник Максим Кантор представил свою работу — витраж «Святой Иероним вынимает занозу из лапы льва». Витраж был подарен автором нашей больнице и расположился в историческом 1 корпусе, где только что завершилась первая очередь ремонта и реставрации.

Максим Кантор – художник, писатель, историк искусства и философ, почетный профессор Оксфордского университета, профессор Университета Нотр Дам (США), Доктор философии honoriscausa Туринского университета, Академик Российской академии художеств.

Работы Максима Кантора находятся в Папской Академии св. Фомы Аквинского в Ватикане, Парижском соборе Сент Мерри, Брюссельском Кафедральном соборе, Зале Собраний Пемброкского Колледжа в Оксфорде, Третьяковской галерее и Государственном музее изобразительных искусств имени А.С. Пушкина и в других собраниях.

В основе сюжета витража — предание о том, как Святой Иероним излечил больную лапу льва, вытащив из нее занозу, после чего лев стал его постоянным спутником и помощником.

Произведения искусства такого уровня и масштаба встречаются в коллекциях клиник разных стран мира. Однако это первый случай в России, когда подобный художественный объект размещен в городской больнице. При поддержке Пушкинского музея специально для пациентов в аудио формате будет записана история героев витража и его создания.

На встрече с художником присутствовали Елена Юрьевна Васильева, главный врач ГКБ им. И.В. Давыдовского; Александр Вадимович Шпектор, руководитель Университетской клиники кардиологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, член-корреспондент РАН, профессор; Леонид Михайлович Рошаль, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, профессор; Эдуард Абдулхаевич Галямов, руководитель Университетской клиники хирургии, заведующий кафедрой хирургии ПМГУ им. И.М.Сеченова, профессор; Елена Зеликовна Голухова, директор ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, академик РАН; кинорежиссер, народный артист РФ Павел Григорьевич Чухрай, Марина Девовна Лошак, директор Государственного музея изобразительных искусств им. А.С. Пушкина.

Кардиологи во всем мире ежедневно работают над тем, чтобы уменьшить смертность пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно на спасение жизней таких людей нацелена операция — аортокоронарное шунтирование, суть которой состоит в создании кровотока в обход больного участка сосуда.  В шутку эту операцию называют «операцией президентов». Ее перенесли и президент США Билл Клинтон, и первый президент России Борис Ельцин.

Эту операцию ежегодно переносят миллионы людей, что позволяет им жить и работать на 10, 15 и даже 20 лет больше, несмотря на тяжелое заболевание сердца.

Однако у операции есть минус — большая хирургическая травма, которая иногда становится источником осложнений. Конечно, когда речь идет о жизни, цена, которую приходится платить пациентам в виде больших долго незаживающих разрезов, значения не имеет. Но так ли необходимы эти большие разрезы? Можно ли, используя современные технологии, минимизировать вынужденную хирургическую травму и снизить вероятность развития осложнений?

Благодаря новому оборудованию, приобретенному ГКБ им. И.В.Давыдовского, теперь кардиохирургическая команда больницы во главе с сердечно-сосудистым хирургом, кандидатом медицинских наук Олегом Юрьевичем Пидановым может выполнять аортокоронарное шунтирование через небольшой разрез (миниинвзивно), без рассечения костных структур (грудины).

Клинический случай из нашей практики:

Пациенту 70 лет с поражением трех основных кровеносных магистралей сердца (коронарных сосудов) необходимо было выполнить трехсосудистое шунтирование.

Благодаря освоенной технологии миниинвазивной хирургии, кардиохирургам удалось выполнить шунтирование передней межжелудочковой артерии, ветви тупого края левой коронарной артерии и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии без рассечения грудины.

После наложения каждого шунта выполнялся контроль качества при помощи новейшего ультразвукового аппарата – флоуметра Medistim VeryQ, с фиксацией результата по Европейскому протоколу проведения операций аортокоронарного шунтирования.

Благодаря миниинвазивной технологии активизация пациента проходила по ускоренной схеме, без риска получения осложнений со стороны раны на грудной клетке.

На седьмой послеоперационный день рана пациента выглядит так:

Теперь у пациентов, которым показана операция аортокоронарного шунтирования, есть возможность сделать ее в ГКБ им. Давыдовского с применением миниинвазивной технологии с более быстрым и безопасным реабилитационным периодом.

Если во время пребывания в отделении для пациентов, перенесших инсульт, у человека отмечались сложности жевания и глотания пищи и жидкости, то при выписке из стационара родственникам необходимо получить рекомендации по способу питания дома.

Питание пациента с инсультом складывается не только из физических свойств пищи (удобной консистенции и текстуры, оптимальной температуры), но и калорийности, химического состава продуктов, режима приема пищи, необходимой помощи и психологической составляющей. Врач устанавливает сроки и требования к уровню диеты и режиму питания, которые необходимо строго соблюдать.

Родственники пациентов зачастую используют промышленное детское питание после перевода их близкого на пероральный (через рот) прием пищи. В этом есть и положительные, и отрицательные моменты. Прежде чем предлагать промышленное детское питание, необходимо получить консультацию лечащего врача. Если человек с трудностями глотания, и до заболевания придерживался бессолевой диеты, то детское питание (с мясом и овощами) на какое-то время может быть суррогатом нормальной привычной еды. Если человек страдает сахарным диабетом, то детское фруктовое и ягодное пюре, содержащее большое количество сахара, ему противопоказано. В настоящее время некоторые продуктовые магазины, придерживающиеся политики здорового питания и предлагают пюрированную продукцию, не содержащую сахара и не требующую дополнительного измельчения.

Наш многолетний опыт работы с пациентами после инсульта показывает, что правильная организация приема пищи может быть реабилитационным моментом, так как даже пассивное участие пациента в такой эмоциональной ситуации стимулирует ассоциативные жесты, вызывает непроизвольные речевые реакции, повышает общую активность. Поэтому перед выпиской обязательно проконсультируйтесь с логопедом и физическим терапевтом, которые помогут определиться с позиционированием во время еды и консистенцией пищи и жидкостей (вода, кисель, йогурт). Физический терапевт покажет и научит, как правильно высаживать пациента, а логопед расскажет, какие напитки и пищу может принимать пациент во избежание аспирации. Наш логопед перед выпиской обязательно расписывает схему и способы, облегчающие жевание и проглатывание еды, перечисляет доступные продукты и способы их обработки, рекомендует приемы тренировочного кормления в тяжелых ситуациях нарушения глотания.

Соблюдение всех рекомендаций лечащего врача, логопеда, физического терапевта  и нейродиетолога, в домашних условиях помогут успешно выбирать продукты, которые будут отвечать максимальным требованиям соотношения питательных веществ и правил приготовления пищи, а также сократят сроки возвращения к привычному приему пищи.

Память — высшая когнитивная функция, которая обеспечивает усвоение и накопление информации, ее хранение и воспроизведение. Память определяет наше поведение, мышление, речь и сознание. Пациенты после инсульта предъявлять жалобы на  трудности запоминания новой информации. Это может происходить из-за поражения различных структур головного мозга, которые отвечают за усвоения, удержания и объема воспроизведения новой  информации.

Оценку состояния памяти и степень выраженности дефицита функции диагностирует клинический психолог. Для оценки памяти используются специальные тестовые задания: повторение серий слов; заучивание списка не связанных между собой 10 слов; запоминание 2 групп слов или картинок; запоминание 2 смысловых рядов; называние за 1 мин максимального количества слов из одной семантической группы, пиктограммы.  Исследуются как непосредственное воспроизведение (сразу за предъявлением), так и отсроченное (через некоторое время после предъявления и выполнения другого действия). Чтобы уметь правильно диагностировать нарушения, необходимо иметь знания о высших корковых функциях и уметь правильно интерпретировать выявленный дефицит.

Существуют разные виды запоминаемой информации. Память разделяют на модально-специфическую и модально-неспецифическую. Модально-специфические виды памяти определяются соответственно анализаторным системам: тактильной, слуховой, зрительной, обонятельной и эмоциональную память (слухоречевая память). Модально-неспецифическая память охватывает самые разные стимулы и события. Качество этого вида памяти зависит от состояния связей между различными участками головного мозга.

Также выделяют произвольную и непроизвольную память, которые определяются по участию осознанности процесса запоминания. Непроизвольная память – это неосознанный процесс запоминания, происходящий без установки и дополнительных усилий, чаще всего сопровождающееся эмоциональным откликом, значимым событием. Произвольная память – это сознательный процесс, который предполагает определенные усилия для запоминания информации. Произвольная память включает программирование, выбор способа запоминания информации и контроль за процессом запоминания.

Еще выделяют непосредственное запоминание (сиюминутное запоминание информации), кратковременную память (возможность удерживать слуховые, зрительные стимулы и информацию в течение нескольких минут) и долговременную память (длительное сохранение неограниченного объема информации и возможность удерживать ее смысловые характеристики).

После проведения нейропсихологического обследования и определения дефицита нарушений памяти нейропсихологом составляется программа индивидуальных занятий и выбирается кратность проведения коррекционных занятий. При нарушениях слухоречевой памяти занятия проводятся совместно с логопедом.

Программа восстановительного обучения в обязательном порядке включает преодоление неспецифических компонентов нейродинамического синдрома (преодоление явлений повышенной истощаемости психических процессов, колебаний произвольного внимания) и мышления. Непосредственная работа по восстановлению памяти состоит из запоминания зрительных образов; запоминания двух групп по три слова; опосредованное запоминание (по методике А.Н. Леонтьева); запоминание с помощью пиктограмм (по методике Л.С. Выготского); запоминание пар слов, связанных по смыслу (ассоциативная память); семантическое кодирование (разделение на фрагменты); запоминание ритмических структур; запоминание рядов цифр; запоминание бессмысленных слов (по методике Г. Эббингауз); запоминание 10 слов (по методике А.Р. Лурия); запоминание серии слов (оперативная память); запоминание фраз и рассказов (непосредственное и отсроченное); запоминание по обобщениям (по методике Гробер – Бушке).

Таким образом, оценка памяти пациентов с поражением структур головного мозга и адекватный выбор методов работы  – это непростой и творческий процесс, требующий знаний в области нейропсихологии, неврологии и нейропсихиатрии.

Остеомиелит таза (ОТ) представляет собой собирательное понятие, которое включает в себя целую группу заболеваний, характеризующихся костно-деструктивными изменениями бактериальной этиологии, но существенно отличающихся по патогенезу. При этом ряд особенностей заставляет выделить остеомиелит таза в отдельную группу. Это массив тазовых костей, трудная доступность очагов инфекции, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды, нервные стволы. Все это определяет трудности как диагностики, так и лечения остеомиелита таза. Данный вид костной патологии, как правило, протекает тяжелее остеомиелита другой локализации. Характерные для ряда форм остеомиелита таза запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение определяют высокую частоту развития сепсиса, а также многолетнее рецидивирующее течение заболевания. Еще одной особенностью остеомиелита таза является частое мультифокальное поражение, создающее дополнительные трудности в диагностике. Традиционно выполняемая при обследовании больных обзорная рентгенография при ОТ отличается малой информативностью, способствуя диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается ОТ гематогенного происхождения. Значительно реже встречаются посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Среди тазовых костей остеомиелитом чаще поражаются крыло и тело подвздошной кости, а также крестцово-подвздошное сочленение.

Диагностика остеомиелита таза

Диагностика ОТ основывается на анамнестических, клинических данных, а также результатах инструментального обследования больных. При посттравматическом, послеоперационном и контактном остеомиелите диагноз заболевания, как правило, не вызывал затруднений. Гематогенный же остеомиелит характеризуется наибольшими диагностическими трудностями. Естественно, что это не касается тех случаев, когда на момент госпитализации уже имеются анамнестические данные о заболевании.

Что же бывает причиной диагностических ошибок? Одним из основных клинических симптомов при гематогенном ОТ является боль в области таза, иногда без четкой локализации, зачастую с иррадиацией в нижнюю конечность за счет отека тканей и сдавления нервных стволов. Выраженность этого симптома нередко приводит к госпитализации пациента в неврологическое отделение с диагнозом: корешковый синдром, радикулопатия. Проводимое лечение обычно не имеет сколько-нибудь значимого эффекта, и в поле зрения хирурга эти больные попадают при развитии параоссальных гнойных осложнений. Но и в этих случаях диагноз остеомиелита далеко не всегда оказывается в дифференциально-диагностическом ряду. При развитии внетазового затека в ягодичную область ошибочный диагноз нередко звучит как постинъекционная флегмона (это весьма актуально с учетом того, что подобные пациенты получают многочисленные внутримышечные инъекции обезболивающих препаратов).

Рис. 1. Схематическое изображения направления вне- и внутритазовых затеков при ОТ. Сагиттальный срез. Как видно из схемы, гной может распространяться как внутрь таза, так и наружу, под ягодичные мышцы и межмышечно, имитируя постинъекционную флегмону.

Современная инструментальная диагностика остеомиелита таза базируется на трех китах. Это радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Причем каждый из этих методов дополняет другой, а не является альтернативой. Остеосцинтиграфия наиболее информативна при остром гематогенном остеомиелите и обострении хронического. Уже с самого начала заболевания наблюдается повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в очаге поражения, когда структурные изменения в костях еще отсутствуют. Трудно переоценить значение остеосцинтиграфии и при мультифокальном поражении скелета. Количественная оценка накопления РФП при хроническом остеомиелите позволяет объективизировать начало обострения патологического процесса.

Рис. 2. Повышенное накопление РФП в области левого крестцово-подвздошного сочленения при ОТ.

Максимальная информативность МРТ связана с возможностью визуализации отека костного мозга, параоссальных мягких тканей, а также гнойных затеков. Это особенно важно в диагностике внутритазовых гнойников, когда клинических, да ультразвуковых методов бывает недостаточно.

Рис. 3. МРТ таза. Поперечный срез. В подвздошной ямке определяется скопление гноя. Исследование позволило диагностировать внутритазовую флегмону у пациента с гнойным сакроилеитом (остеомиелитом крестцово-подвздошного сочленения).

Значимость КТ основывается на возможности детального изучения структурных изменений костей при хроническом остеомиелите: выявлении периостита, зон деструкции, секвестрации кости.

Рис. 4. КТ таза. Мультипланарная реконструкция. Определяется костная деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. КТ таза. 3D-реконструкция. Остеомиелитическая деструкция лобковой кости.

Рис. 6. КТ пациентки с остеомиелитом подвздошной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей. В этой связи важное место в диагностике отводится фистулографии.

Рис. 7. Фистулограмма больного остеомиелитом таза. Определяются множественные свищи внутри- и внетазовой локализации.

Рис. 8. Фистулограмма. Массивный затек под ягодичные мышцы у пациентки с остеомиелитом седалищной кости.

Хирургическое лечение остеомиелита таза

С учетом того, что под термином остеомиелит таза объединяются различные по своему патогенезу заболевания, выбор лечебной тактики будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Основные показания к оперативному лечению определяются наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, свищей, язвенных дефектов кожи (пролежней) при одновременном поражении подлежащей кости. Большое влияние на выбор типа хирургического вмешательства может оказывать также локализация патологического процесса. Все операции, которые выполняются при остеомиелите таза, можно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным вмешательствам относятся различные варианты резекции пораженной кости, когда достаточна высока вероятность излечения пациента. Паллиативные операции представляют собой, как правило, вскрытие параоссальных флегмон. С учетом того, что при паллиативных операциях не происходит санации остеомиелитического очага, а устраняется только осложнение заболевания, нельзя говорить о выздоровлении пациента. Обычно подобные операции приводят к временному стиханию воспалительного процесса, т.е. к ремиссии, которая, кстати, может продолжаться очень долго. Под нашим наблюдением находится определенное число пациентов, у которых достигнута многолетняя ремиссия после паллиативных операций. С другой стороны существует мнение о том (и оно поддерживается большинством хирургов), что при остеомиелите даже радикальные операции не гарантируют выздоровления. Поэтому достижение стойкой ремиссии в течении патологического процесса может рассматриваться как хороший результат лечения пациента.

В какие сроки при остеомиелите таза показано хирургическое вмешательство? Срочные и экстренные операции проводятся при формировании параоссальных флегмон. Они заключаются во вскрытии и дренировании флегмон (важным моментом здесь является выбор оптимального доступа). Остеонекрсеквестрэктомию пытаться выполнять в остром периоде нецелесообразно. Заболевание после вскрытия параоссальной флегмоны может развиваться по нескольким сценариям. 1 — острое воспаление стихает, послеоперационная рана полностью заживает, и пациент длительное время не предъявляет никаких жалоб. Это достаточно благоприятный вариант. Оперированные наблюдаются у специалиста, для прогнозирования дальнейшего развития заболевания выполняется КТ с периодичностью 1-2 раза в год. Второй вариант предусматривает стихание острых воспалительных явлений. Рана заживает не полностью — формируется гнойный свищ. В этих случаях через 2-3 месяца проводится повторное обследование больного (КТ, фистулография) с решением вопроса о плановой радикальной операции. Третий вариант развития ситуации после экстренного вскрытия параоссальной флегмоны можно считать самым неблагоприятным: не успеет стихнуть острое воспаление и зажить рана, как начинается новое обострение с выраженной интоксикацией и формированием гнойника. И так несколько раз подряд. Организм истощается. Обследование, как правило, выявляет выраженные деструктивные изменения в костях (секвестры, полости). Это не самый благоприятный вариант, когда все же приходится проводить радикальное вмешательство.

Как уже отмечалось, выбор оперативного вмешательства при остеомиелите таза основывается на локализации и особенностях заболевания. Руководителем клиники акад. РАН В.К.Гостищевым предложена и внедрена в практику авторская методика хирургического лечения одной из самых тяжелых форм остеомиелита таза: гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации в том, что при поражении массивных в этой зоне костей (подвздошной и крестца) формируются параоссальные гнойные полости и свищи как вне-, так и внутритазовой локализации. Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с отсечением ягодичных мышц, дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня подвздошной кости. Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку очага и эффективно дренировать его с помощью проточно-аспирационной системы. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Обязательными условиями успешного проведения операций в этих случаях будут иссечение всех рубцово-измененных мягких тканей, радикальная остеонекрэктомия и пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Таким образом, остеомиелит таза является сложной и многоплановой хирургической проблемой, включающей в себя целую группу отличающихся по патогенезу заболеваний. Трудности диагностики и лечения ОТ связаны с особенностями анатомического строения, часто с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. И только комплексный и дифференцированный подход к проблеме ОТ позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Наложение трахеостомы – одна из проблем, препятствующая восстановлению функции глотания у пациентов, перенесших инсульт.

Трахеостомия –  хирургическая операция, которая проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентам с длительной дыхательной недостаточностью, состоянии малого сознания, нарушениях защитных рефлексов дыхательных путей, при тяжелых органных осложнениях, связанных с основным заболеванием. Все участники междисциплинарной реабилитационной команды начинают работать с этой категорией пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии сразу при стабилизации состояния. Слаженная совместная работа всех специалистов по восстановлению нарушенных функций дыхания, глотания, понимания речи, движений, внимания значительно ускоряет процесс снятия трахеостомы пациента. Решение о проведении деканюлизации пациентов, перенесших острый инсульт, принимают совместно реаниматолог, отоларинголог, врач функциональной диагностики, логопед, невролог, диетолог и др.

Чтобы удалить трахеостому, пациент должен самостоятельно дышать, у него должны отсутствовать инфекции дыхательных путей, появиться произвольное глотание без риска аспирации. На сегодня существует множество протоколов, позволяющие оценить восстановление и работу этих функций. Для объективной оценки анатомического состояния дыхательных путей используется бронхоскопия, спирометрия, пиковая скорость кашля, измерение дневной и ночной концентрации CO₂, сатурометрия, рентгенограмма грудной клетки. Также используется тест водного раствора метиленового синего, тест с закрытым наружным отверстием трахеостомической трубки и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение суток со сдутой манжеткой. По итогам обследований принимается решение о продолжении реабилитации или снятии трахеостомы. Наш опыт междисциплинарной работы с пациентами с острым инсультом и трахеостомией показал, что объективная оценка, постановка адекватных реабилитационных целей слаженная работа всей команды медицинского персонала позволяет сократить сроки реабилитации и ускорить принятие положительного решения о деканюляции, тем самым повышая качество жизни пациента и вселяя уверенность в успешность нейрореабилитации в целом.