Уже завтра начинается первый Московский Конгресс Кардиологов (МKK 2017).

Ведущие мировые эксперты расскажут о самом новом в клинической и экспериментальной кардиологии, особенно в той части, где успехи науки входят в клиническую практику.

Будут обсуждаться новые достижения в фармакотерапии, прежде всего, дезагреганты и противосвертывающие препараты, новые подходы к нормализации липидного обмена, лечению сердечной недостаточности, диабета и другие проблемы, влияющие на течение и исход кардиологических заболеваний.

Часть лекций и семинаров будет посвящена актуальным организационным вопросам: созданию «инфарктных и инсультных сетей», междисциплинарным подходам и профилактике заболеваний.

Он-лайн трансляция конгресса будет доступна по ссылке на сайте  moscowcardio.ru

СТРЕСС-ТЕСТ СОСУДОВ (FMD тест) – «золотой стандарт» ранней диагностики атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Татьяна Хмара, врач-кардиолог ГКБ им И.В. Давыдовского о неинвазивном методе диагностики атеросклероза на ранней стадии и подборе индивидуальной программы аэробной физической нагрузки для восстановительного периода больных инфарктом миокарда.

На сегодняшний день FMD тест (оценка функции эндотелия) является «золотым стандартом» для неинвазивной оценки состояния эндотелия.

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Эндотелий – это однослойный пласт клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. Клетки эндотелия выполняют множество функций сосудистой системы, в том числе сужение и расширение сосудов, для контроля артериального давления.

Все факторы сердечно-сосудистого риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, нарушения толерантности к глюкозе, курение, возраст, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, хронически протекающее воспаление и другие) приводят к нарушению функции эндотелиальных клеток.

Эндотелиальная дисфункция является важным предвестником и ранним маркером атеросклероза, позволяет достаточно информативно оценивать подбор лечения при артериальной гипертензии (если подбор лечения адекватный, то сосуды на терапию реагируют правильно), а так же нередко позволяет вовремя выявить и скорректировать импотенцию на ранних стадиях.

Оценка состояния эндотелиальной системы и легла в основу FMD теста, который позволяет выявлять факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

КАК ПРОВОДИТСЯ FMD ТЕСТ:

Неинвазивный метод FMD предполагает нагрузочный тест сосуда (аналог стресс-теста). Последовательность выполнения теста состоит из следующих шагов: измерение исходного диаметра артерии, пережатие плечевой артерии на 5-7 минут и повторное измерение диаметра артерии после снятия зажима.

Во время сжатия объём крови в сосуде увеличивается и в эндотелии начинается выработка оксида азота (NO). Во время снятия зажима ток крови восстанавливается и сосуд расширяется за счет накопленного оксида азота и резкого увеличения скорости кровотока (на 300–800% от исходной). Через несколько минут расширение сосуда достигает своего пика.Таким образом, основным параметром, за которым следят по этой методике, является  прирост диаметра плечевой артерии (%FMD  обычно составляет 5–15%).

Клинические статистические данные показывают, что у людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний степень расширения сосуда (%FMD) ниже, чем у здоровых за счёт того, что нарушена функции эндотелия и выработка оксида азота (NO).

КОГДА НУЖНО ПРОВОДИТЬ СТРЕСС-ТЕСТ СОСУДОВ

Оценка функции эндотелия – это отправная точка, чтобы понимать, что происходит с сосудистой системой организма даже при первичной диагностике (например, поступление пациента с невнятными болями в груди). Сейчас принято смотреть исходное состояние эндотелиального русла (есть спазм или нет) – это позволяет понять, что происходит с организмом, есть ли артериальная гипертензия, есть ли сужение сосудов, есть ли какие-то боли, связанные с ишемической болезнью сердца.

Дисфункция эндотелия носит обратимый характер. При коррекции факторов риска, приведших к нарушениям, функция эндотелия нормализуется, что позволяет проводить контроль эффективности применяемой терапии и, при регулярном измерении функции эндотелия, подобрать индивидуальную программу аэробной физической нагрузки.

ПОДБОР ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ АЭРОБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Не всякая нагрузка хорошо влияет на сосуды. Слишком интенсивная нагрузка может приводить к дисфункции эндотелия. Особенно важно понимать пределы нагрузки для больных в восстановительном периоде после перенесенных операций на сердце.

Для таких пациентов в ГКБ им. И.В.Давыдовского под руководством Руководителя Университетской клиники кардиологии, профессора А.В.Шпектра, разработана специальная методика подбора индивидуальной программы физической нагрузки. Для того чтобы подобрать оптимальную физическую нагрузку для пациента, мы проводим измерение показаний %FMD в состоянии покоя, при минимальных физических нагрузках и на пределе нагрузки. Таким образом, определяются и нижняя и верхняя границы нагрузки, и для пациента подбирается индивидуальная программа нагрузок наиболее физиологичная для каждого человека.

По статистике 70 % людей, работающих с компьютером, страдают компьютерным зрительным синдромом. Компьютерный зрительный синдром (КЗС) – одно из трех составляющих компьютерного синдрома, который включает в себя изменения опорно-двигательного аппарата, синдром запястного канала и сам компьютерный зрительный синдром.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КЗС

Зрительная  работоспособность и зрительное утомление пользователя ПК тесно связаны с состоянием аккомодации (способность зрительного аппарата фокусировать взгляд на объектах расположенных на разных расстояниях) и конвергенции (сближение зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете) глаза. Основой для развития КЗС является механизм перенапряжения аккомодационного аппарата глаза. Из-за того что текст на электронных носителях подается не в виде сплошных линий, а состоит из разрозненных точек и пикселей, изображения на электронных носителях и бумаге сильно различаются и глаза не в состоянии удерживать фокус. Это и приводит к нарушению работы и неравномерному сокращению мышцы, которая обеспечивает аккомодацию (цилиарная мышца) и развитием спазма аккомодации.

Усиление нагрузки на глаза так же оказывает неодинаковая освещенность и расстояние перевода взгляда с клавиатуры на экран. Возникает зрительный эффект Мак-Калаха – при переводе взгляда с экрана на черный или белый предмет, он «окрашивается» в цвет, который преобладал на экране.

Следующей причиной, как показывают исследования развития КЗС, является чрезмерная концентрация внимания, что ведёт за собой уменьшение частоты моргания. Как следствие, недостаточное увлажнение глаз из-за малого количества слезной жидкости.

Важный критерий, который оказывает влияние на возникновение синдрома компьютерного зрения — угол взора. Это угол, который образуется между двумя линиями, соединяющими центр экрана с глазом и горизонтальной линией, которую можно провести от монитора. Вероятность развития заболевания снижается, если угол взора составляет более 14 градусов.

ПРЯМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КЗС:

• обустройство места, где стоит ноутбук или стационарный компьютер, без учета эргономических показателей: освещенность, расстояние до дисплея, блики на нем от солнца из окна или осветительных приборов, неподходящая яркость изображения;
• наличие зрительных отклонений от нормы, врожденных или возрастных (астигматизм, близорукость, дальнозоркость);
• отсутствие технологических перерывов в работе приводит к тому, что работающий начинает намного реже моргать, чтобы сфокусировать и удерживать взгляд на символах на мониторе компьютера;
• перепечатывание больших объемов текста, связанное с необходимостью постоянной перефокусировки зрения с бумажного носителя на монитор, графические работы высокой сложности, выполняемые на компьютере;
• интерактивный режим работы.

КОГДА СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ

Компьютерный зрительный синдром (КЗС)  болезнью не считается. Его трактуют как пограничное, то есть – преддверие заболевания. Однако если появились первые признаки зрительного дискомфорта и быстрой утомляемости (астенопия), их не стоит игнорировать:

• ощущение инородного тела в глазах, зуда, болезненность и/или рези при движении глазами, покрасневшая слизистая оболочка века с воспаленными сосудиками, слезотечение – симптомы ксерофтальмии (сухость глаз);
• на более поздней стадии присоединяются боли в глазах, ощущение повышенной температуры вокруг глаз, головная боль;
• зрительные нарушения, такие как нечеткость видимого объекта – он двоится или расплывается, ощущается пелена перед глазами; искаженное восприятие формы или размеров зрительного образа; для того чтобы переключиться с объектов, находящихся вблизи, на более отдаленные необходимо некоторое время; быстрое утомление глаз при любой зрительной работе.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

1. Правильно оборудовать свое рабочее место

Освещение в комнате должно быть достаточным, равномерным. Если используется дополнительное освещение, оно должно быть низкой интенсивности, не направлено на экран или в глаза. Рабочее место располагают так, чтобы яркие источники света не располагались в поле зрения пользователя. Мебель лучше выбрать с матовым покрытием. Важно исключить попадание отблесков света на поверхность монитора. Кресло должно иметь поддержку для поясницы, регулироваться по высоте. Центр монитора должен находиться ниже на 10–25 см горизонтальной линии взора, оптимальная дистанция от монитора до глаз – 50–70 см

2. Придерживаться режима работы

Не рекомендуется работать перед монитором более 6 часов в общей сумме и больше часа без перерыва. Но, учитывая стандартные условия труда, придерживаться этих рекомендаций довольно сложно. Поэтому офтальмологи предлагают придерживаться правила «20/20/20»: каждые 20 минут нужно делать перерыв, длительностью 20 секунд, при этом рассматривать какой-нибудь предмет на расстоянии шести метров (20 футов). Это помогает максимально расслабить мышцы, обеспечивающие аккомодацию (то есть способность глаза четко различать предметы).

3. Использование очков.

Если человек страдает близорукостью или дальнозоркостью, то решение о необходимости использования корригирующих очков может принимать только врач-офтальмолог (окулист). А вот ношение контактных линз при длительной работе перед монитором нежелательно. Это связано с особенностями образования слезной жидкости. Несмотря на высокое качество современных линз, они препятствуют нормальному увлажнению глаз. Также сухость глаз может вызвать наличие в помещениях вентиляторов и кондиционеров.

4. Применять искусственную слезу

Появление КЗС часто связано с дефицитом слезной жидкости, вызванным нарушением ее выделения или повышенным испарением. Поэтому рекомендуется применение растворов, заменяющих слезу. При первых признаках сухости глаз назначают растворы с низкой степенью вязкости. Частота их использования на протяжении дня определяется индивидуально. В случае снижения эффективности таких препаратов и выявлении изменений на роговице показано назначение более вязких заменителей слезной жидкости. Как правило, при нормировании или прекращении работы перед компьютером, симптоматика компьютерного зрительного синдрома постепенно регрессирует.

КАКИЕ БЫВАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ КЗС:

Возможные последствия компьютерного зрительного синдрома:

• точечный поверхностный кератит (воспаление);
• уменьшение объема аккомодации (то есть величины в диоптриях, на которую хрусталик способен менять свою оптическую силу) сверх возрастной нормы;
• развитие или прогрессирование близорукости при наличии предрасположенности (неправильная форма хрусталика или роговицы, увеличение передне-задней оси глазного яблока и т.п.).

ВОЗМОЖНОСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

1. Лазерстимуляция цилиарного тела

В основе данной методики лежит транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения (1300 нм). Основной точкой приложения МП на тканевом и органном уровне является микроциркуляторное русло. При этом усиливается метаболическая активность как эпителиальных клеток, так и соединительной ткани цилиарного тела.

2. Электростимуляция цилиарной мышцы 

Электростимуляция нервно-мышечного аппарата, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц и увеличивая объем мышечной массы, одновременно рефлекторно усиливает весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц. Таким образом, электростимуляция является патогенетически обоснованным методом диагностики и лечения нарушений гидродинамики глаза, спазма аккомодации, миопии.

3. Тренировка аккомодации

Работа за компьютером продолжается длительное время на близких дистанциях и поэтому относится к статическим нагрузкам. Комплекс специальных упражнений улучшают питание цилиарной мышцы и хрусталика.

4. Медикаментозная терапия

Ее необходимо проводить после тщательной диагностики и коррекции гигиены и режима работы за компьютером. Медикаментозная терапия включает в себя следующее.

• протезирование нативной слезной пленки. В офтальмологической практике распространены препараты «искусственной слезы», образующие на поверхности глазного яблока стабильную пленку, защищающую роговицу от высыхания при снижении моргательных движений во время работы за компьютером. Среди полимерных основ препаратов «искусственной слезы» известны производные метилцеллюлозы, поливиниловый спирт, поливинилпиppолидон, натрия гиалуронат, хондpоитин-сульфат, полиакриламид, различные варианты карбомеров и т.д.
• антиоксидантная терапия. В офтальмологии в качестве ингибиторов свободнорадикальных процессов широко применяются такие антиоксиданты, как эмоксипин, токоферола ацетат, витамин С, А, виксипин

Врач-офтальмолог высшей квалификационной категории

ГКБ им. И.В. Давыдовского

Алла Ивановна Олейник